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【摘要】 目的 提高对不典型肝脓肿的诊断水平。 方法 回顾性分析27例经临床或手术病理证实的不典型肝脓肿的CT资料。 结果 CT平扫表现为肝内低密度或密度不太均匀肿块，边缘模糊;增强后不同时相有“细网格征”、“簇形征”、“蜂窝征”、“晕征”、“肿块缩小征”及短暂性肝段强化。 结论 联系病史、分析CT增强扫描和延迟扫描的表现有助于对不典型肝脓肿的诊断。
关键词 肝脓肿 断层摄影 X线计算机
肝脓肿是一种常见病，大部分病例经临床和超声检查可以确诊，但不典型肝脓肿容易与肿瘤混淆，诊断较为困难。本文总结分析了27例不典型肝脓肿的CT图像表现特征，旨在提高对该病的诊断准确性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 搜集2000年1月～2005年1月间CT检查表现不典型且经临床随诊或手术病理确诊的肝脓肿27例。男17例，女10例，年龄36～88岁，平均61岁。病程为2～15天，平均7.3天。有糖尿病史者13例，胆道系统及胃肠道手术史者6例，胆囊炎、胆系结石史5例，3例无明显发病原因。临床症状明显者18例，表现为持续高热、寒战、肝区疼痛，白细胞计数明显升高。9例临床表现不典型，仅表现为肝区隐痛、乏力、白细胞轻度升高，其中12例入院前口服或静滴过抗生素。
1.2 方法 采用GE Hispeed CT/ii行上腹部CT扫描。患者禁食6～12h，扫描前10～12min口服白开水或稀释碘水约500ml充盈胃肠道，层厚一般为10mm，螺距1，12例采用3.0mm薄层扫描。2例因患者年龄较大仅作平扫，其余25例均增强，造影剂为优维显或欧乃派克80～100ml（300～370mg/ml），采用高压注射器经肘静脉推入，分三期相扫描，即动脉期、静脉期、平衡期，时间分别为25s、35～40s、80s，19例加做3～8min延时扫描。
2 结果
2.1 病变数目、部位及大小 单发23例，位于肝右叶19例，左叶4例;多发4例，同时侵犯左右叶3例，1例为肝右叶内多发病灶，共有46个病灶。直径最大10.5cm，最小1.5cm，平均4.7cm。
2.2 CT平扫 表现为肝内低密度或密度不太均匀肿块，低密度区内可见散在的斑片状更低密度区，病灶边缘多模糊，15例病灶作CT值测量，为7～32HU。
2.3 CT增强 25例行增强检查，动脉期所有病灶周边都有不同程度强化，边界较平扫清楚。16个病灶所在肝段出现楔形强化，其中3个非病灶所在肝段亦同时出现明显强化。静脉期病灶密度不均显示更清楚，并可见周围低密度水肿带。21例病灶内见明显强化、粗细不等分隔，呈大小不一的“蜂窝样”改变。平衡期，多数病灶边缘及其分隔与肝实质呈等密度，病灶范围较前缩小。2例脓肿边缘为稍高密度环。19例延时后病灶低密度区缩小，边界显示清。2.4 CT诊断 诊断正确19例，3例因有肝硬化基础而误诊为原发性肝癌，3例误诊为肝血管瘤，2例因分别有胆囊癌、胃癌手术史而误诊为转移癌。
3 讨论
3.1 发病机制与病理变化 近几年来，由于糖尿病患者的显著增加，抗生素的广泛应用以及人民自我保健意识增强等原因，使得肝脓肿正常病理过程紊乱，缺乏典型临床和CT表现，我们称之为不典型肝脓肿 ［1］ 。它常见致病菌为大肠杆菌、变形杆菌，有时也见于肝结核和霉菌，感染途径主要为:胆道逆行感染、血行感染以及从邻近器官直接蔓延，其中以胆道逆行感染最为常见。肝脓肿的形成大致可分为化脓性炎症期、脓肿形成初期和脓肿形成期。不典型肝脓肿指化脓性炎症期和脓肿形成初期的早期肝脓肿，其病理改变主要为肝组织局部炎症充血、水肿和不完全性液化坏死，尚未形成彻底坏死液化的脓腔和脓肿壁。
3.2 CT表现 不典型肝脓肿往往缺乏典型的临床表现，无明显寒战、高热、肝区痛等病史，CT检查，特别是螺旋CT的应用，为不典型肝脓肿提供了更多的诊断信息，因此掌握其CT表现，对临床合理用药、控制病程的发展、避免不必要的手术有积极意义。肝脓肿的化脓性炎症期或脓肿形成初期，CT平扫表现为肝内低密度肿块，密度多不均匀，边缘模糊，见图1。增强动静脉期病灶内呈斑片状强化及间隔强化影，称为“细网格征”、“簇形征”和“蜂窝征”，病灶边缘可出现模糊带状低密度，称为“晕征” ［1，2］ 。斑片状持续强化，可能与病变早期应用抗生素使肝脓肿的演变停止，同时病灶区内有大量修复的肉芽组织，并与炎症充血的残存肝组织混合存在有关。当病变内出现不完全性液化坏死时，这些细小的脓肿无强化，其间残存肝组织及纤维组织强化，形成花簇样改变，即“簇形征”。病变继续发展，小脓肿互相融合，坏死灶大小不等，间隔厚薄不均，即表现为“蜂窝征”，见图2。“晕征”是由灶周水肿形成的。平衡期及延时扫描，脓肿边缘与肝实质渐呈等密度，两者分界不清，整个病灶有缩小趋势，称为“肿块缩小征”，本组有19例出现此征象，见图3。其原因是病灶内残存及周围肝组织炎症反应充血，强化后与肝实质呈等密度所致，往往被认为是不典型肝脓肿的特征性表现。在本组病例中，有14例于动脉相出现病灶周围短暂性肝段强化，见图4，有研究认为，这是由于肝脓肿时，门管区炎症导致肝内门静脉狭窄，门脉血流下降，肝动脉血流代偿性增加所致 ［3］ 。其中9例抗炎治疗后随访，该强化效果明显下降以至消失，由此可见，此征对肝脓肿尤其不典型肝脓肿的诊断有重要价值。图1 肝右后叶下段脓肿，CT平扫为低密度肿块，边缘模糊 图2 CT增强动脉期，肿块边缘及其内分隔强化，呈“蜂窝样”改变 图3 CT增强静脉期，边缘呈持续性强化，与肝脏等密度，肿块缩小 图4 增强动脉早期，病灶所在肝段出现短暂性强化
3.3 鉴别诊断 不典型肝脓肿CT平扫表现无特征性，难以与肝内其他占位病变鉴别，而螺旋CT三期动态增强及延时扫描能进一步显示病变内部结构，有助于与肝癌、血管瘤等鉴别 ［4］ 。（1）原发性肝癌:癌灶内如有多个液化坏死或有较多分隔时，其坏死区一般位于病灶中央，形态不规则呈裂隙样，密度一般高于脓液，分隔较粗大，呈结节状或粗索状，强化持续时间很短，呈“速升速降”，不会出现“肿块缩小征”。（2）囊样转移癌:具有中央坏死区较大、强化环壁薄而均匀、周围无低密度水肿带以及无或少量纤维间隔的特征。病灶多发，常分散在肝的各叶、段;而肝脓肿以肝右叶多见，这与肝右叶体积大以及门静脉血液分流有关 ［2］ ，此外细菌或原虫栓子易滞留于末梢血管内，肝脓肿也好发于肝周边部。本组2例因有原发肿瘤病史误诊为转移性肝癌，但仔细分析其CT表现，不难发现其内有大量纤细分隔可资鉴别。（3）肝胆管细胞癌:常常表现为受侵的肝内胆管扩张与癌灶坏死区混合存在，易与不典型肝脓肿混淆，但前者以左叶多见，无高热及白细胞升高等症状，并且动态增强早期强化不明显或略有强化，延迟虽有强化但强化程度不高，与后者持续强化不同。（4）肝血管瘤:增强后明显强化，从边缘向中央渗透，延时10min扫描病灶呈等密度。具有“慢进慢出”的强化特点，除非伴有纤维瘢痕或出血，最终延迟扫描均呈等密度改变。而不典型肝脓肿增强后虽有病灶范围缩小及持续强化表现，但延迟扫描病灶区无完全充填。
综上所述，只要密切联系病史，充分分析CT增强扫描和延迟扫描的表现特征，作好鉴别诊断，完全能提高对该病的诊断正确率。
参考文献
1 苏丹柯，谢东，梁漱溟.不典型肝脓肿CT诊断（附10例分析）.临床放射学杂志，1998，17（6）:342-344.
2 陈星荣，沈天真，段承祥，等.全身CT与MRI.上海:上海医科大学出版社，1994，553-556.
3 Gabata T，Kadoya M，Matsui O，et al.Dynamic CT of hepatic abscesses: significance of transient segmental enhancement.AJR，2001，176（3）: 675-679.
4 张宝元，邵阳通，方立挺.肝脓肿的CT特征探讨.实用放射学杂志，2002，18（9）:778-780.
（编辑文 静）
作者单位:201103上海武警上海总队医院