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【摘要】 目的 探讨覆膜内支架置放术治疗食管狭窄的临床意义及术后效果。 方法 采用美国GE公司、德国Ziehm公司生产的DSA及北京有色金属研究所生产的覆膜金属回力支架。在导丝引导下用扩张器将狭窄段扩张至1.2cm以上，将支架缓慢释放，透视下观察支架位置情况。 结果 本组28例食管狭窄患者，食管内支架放置全部成功。术后患者临床症状消失或改善，合并食管—支气管瘘者呛咳症状消失，患者生存质量明显提高。 结论 食管狭窄在其他方法治疗无效的情况下，覆膜内支架置放术是最有效的治疗手段。
关键词 食管狭窄 覆膜内支架置放术 疗效
Study effect of covered stent on treatment of esophagostenosis
Ning Tingzhong，Zhou Xiaojun，Zhang Honghai
Department of Radiology，Ningyang First People's Hospital，Shandong271400.
【Abstract】 Objective To study the effect of covered stent on therapy of esophagostenosis.Methods The DSA was produced by GE Co.（U.S.A）and Ziehm Co.（Germany），the covered stent was produced by institute of Nonferrous Metals，Beijing，China.The narrow was expanded by dilator to more than1.2cm，leading by the thread.Then the stent was set free slowly，observing the position of the stent under X-ray.Results All stents were success-fully placed in all28patients.After the operation，clinic symptoms were disappeared or eased，the choke of patients combined broncho-esophageal fistula also isappeared，the quality of life was significantly improved.Conclusion The placement of covered stent was the best treatment
on therapy of esophagostenosis when other methods have poor curative effect.
Key words esophagostenosis covered stent curative effect
食管恶性肿瘤临床上主要表现为吞咽困难，癌肿切除术后吻合口亦常出现狭窄，采用食管狭窄扩张术后易出现反复，近几年来我院采用记忆金属回力支架治疗食管狭窄取得较好的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例28例，男7例，女21例，年龄41～83岁;中段食管癌8例，下段食管癌10例，贲门癌2例，上段食管癌2例，合并食管—支气管瘘者2例，食管癌切除术后吻合口狭窄4例。狭窄长度分别为2.5～12.5cm。临床表现11例能进流质食物，17例进食流质食物亦困难，食管癌切除术后吻合口狭窄患者均经放射治疗，未做切除术者9例经放射治疗。
1.2 操作方法和步骤 术前常规行血常规、出凝血时间、心电图、X线钡餐造影加点片等检查，了解狭窄位置、长度、程度，确定支架长度，便于定位。术前禁食、禁水6h以上。选用支架为北京有色金属研究所生产的带膜金属回力支架，长度根据病变范围选择6～15cm不等，直径1.4～1.7cm。患者取仰卧位，丁卡因咽部麻醉，首先吞咽泛影葡胺进行食管造影，观察病变形态、位置、长度，并对病变上下端与相应椎体进行比较，确定其解剖位置，安放体表定位标记，然后在透视下由患者配合吞咽软质导管约15cm，由导管内送入超硬交换导丝，通过狭窄段将导丝保留于胃内;接着退出软导管，放上牙垫，用扩张器将狭窄段扩张至1.2cm 以上，将附有带膜内支架的推送器沿导丝插入狭窄段，确认支架位置正确后，在透视下缓慢释放支架，退出推送器和导丝，术后立即让患者吞咽泛影葡胺造影，了解支架扩张和食管通畅情况。术后1h进普食，常规使用抗生素、止血剂，观察有无明显胸痛及支架移位情况。
2 结果
本组28例支架置入技术操作全部成功，未发现因技术操作引起的严重并发症。术后吞咽困难改善均在Ⅱ级以上;2例术前合并食管—支气管瘘者呛咳症状消失;2例食管癌患者再次发生狭窄，为癌肿向支架端生长所致 ［1］ ，再次置入支架后缓解;1例高位食管癌患者置入支架上端达梨状窝下缘，经常导致误咽;2例贲门癌患者置入支架后均有胃食管反流。各病例术后均有不同程度的胸痛，多于3天后胸痛症状消失。半年内复查未见滑脱等术后并发症，24例未做肿瘤切除术的患者存活时间为3～21个月。
3 讨论
使用覆膜食管支架治疗食管狭窄、食管癌切除术后吻合口狭窄及食管癌合并食管—支气管瘘，能起到再造正常通道、中止瘘的作用，解决了吞咽困难、呛咳等问题。笔者通过对28例患者的治疗，有以下体会:（1）让患者吞咽下软导管一定要取得患者的配合，在麻醉理想的情况下，要反复向患者解释动作要领，同时操作要在透视下进行，不要让导管头偏离食管中心而插入梨状窝内。（2）导丝通过狭窄段是支架置入成功的关键。当梗阻严重、梗阻部位呈阶梯状或狭窄腔内呈多个弯曲、梗阻部位有食物存留、肉芽组织增生及梗阻处水肿时，可使导丝通过困难。这时要耐心，动作要轻柔，在透视下变换导丝方向，试行插送。必要时使用高渗液3～5次使局部组织呈轻度脱水状态下插送。如实在不能通过，可在胃镜协助下插送导丝 ［2］ 。在插送导丝的过程中，导丝有可能从咽喉部或食管—支气管瘘口误入气管，引起患者呛咳、胸痛。因此插入导丝后，要在透视下变换患者体位，观察导丝是否偏离脊柱线进入气管。必要时置入导管拔出导丝注入泛影葡胺，观察是否有胃黏膜涂布征以确定导管是否进入胃内，然后再置入导丝拔出导管。（3）支架长度要比狭窄段长3～6cm，支架两端均要超过病变1.5cm以上为宜 ［3］ 。一般情况下上端要超出病变2.0cm ［4］ ，过短易使支架两端的喇叭口不能充分张开，引起支架移位，同时肿瘤达喇叭口两端后易向支架腔内生长而引起再狭窄;过长则引起患者不适。（4）安放支架前狭窄段扩张以1.4cm之内为宜，扩张时动作要轻柔，防止造成食管破裂。如过度扩张，会导致支架不易固定而引起滑脱或移位;若扩张不够，推送器进入困难，则易引起出血、食管撕裂等。（5）推送器送入动作要轻柔，达体表定位标记后要认真核实，结合吸气相、呼气相与附近解剖结构如椎体、主动脉弓和食管内存留的造影剂形态进行比较，并与术前所摄食管点片进行比较 ［5］ ，确定位置准确无误后缓慢释放支架，并随时注意支架张开情况。（6）对于食管癌切除术后吻合口狭窄患者，因选用支架较短，加之狭窄段组织较软，更易引起支架滑脱 ［6］ ，故要选择喇叭口大、直径较粗、弹性好的支架，并要定期复查。（7）对于病变位置较高者，特别病变高于锁骨平面时，要慎重考虑能否选用食管支架置入术。一般情况下，狭窄上缘距食管开口不得<3cm，太高时易引起患者误咽及持续胸痛。对于贲门癌患者，放置支架会引起膈肌刺激症状，另外由于膈肌活动范围较大，更易引起支架滑脱，故需经常观察。对贲门癌患者放置支架后引起的胃食管反流要对症治疗。（8）放疗后患者因局部食管黏膜充血水肿，管壁较硬，缺乏弹性，在置入过程中易造成食管破裂而引起剧痛、出血等并发症，故对这类患者要在放疗后过一段时间再放置食管支架，特别是狭窄段处于主动脉弓水平时。（9）采用覆膜食管支架治疗食管癌合并食管—支气管瘘患者，不仅能解决梗阻问题，还能堵塞瘘口，解决呛咳问题，效果较好。但这类患者多合并有不同程度的呼吸道感染，体质较差，故操作时要密切注意观察患者情况，术后一定要使用抗生素，另外这类患者局部疼痛较明显，术后要给予止痛剂。总之，使用覆膜食管支架治疗食管狭窄，解决了患者进食困难的问题，改善了体质，提高了患者生存质量和抗病、治病信心，在临床上具有重要意义。对于食管狭窄在其他方法治疗无效的情况下，覆膜内支架置放术是最有效的治疗手段。
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（编辑建 伟）
作者单位:271400山东省宁阳县第一人民医院放射科