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【摘要】 目的 探讨超声在胃黏膜巨大肥厚症（Menetrier）诊断中的价值。 方法 本组共12例，男10例，女2例，年龄34～67岁，平均47.6岁。均为上腹部疼痛、纳差为主诉。均做X线钡餐、超声和胃镜检查，5例行CT扫描，9例患者在饮用胃肠超声显影剂后再行超声检查，5例偏瘦患者在使用低频探头后改用高频探头，6例患者使用静脉胃肠低张药物后，再行超声检查。 结果 超声诊断8例为胃黏膜巨大肥厚症，误诊4例。12例胃壁均弥漫性或局限性增厚，呈典型的“假肾征”，以胃黏膜层增厚为主，呈息肉样或瘤样向胃腔隆起，胃腔狭窄，胃壁层次尚清晰;胃壁蠕动减弱但不消失，增厚粗大的黏膜用探头加压，其大小形态有改变。 结论 超声是内镜、X线钡餐、CT、黏膜活检及临床改变外诊断胃黏膜巨大肥厚症病的重要检查方法之一，若临床疑诊为胃黏膜巨大肥厚症时，应常规行B超检查。
关键词 超声检查 胃黏膜巨大肥厚症
胃黏膜巨大肥厚症（Menetrier）临床少见，常被误诊。以往此病诊断主要依靠钡餐、胃镜检查，应用超声检查分析极少 ［1］ 。笔者搜集了经病理证实的胃黏膜巨大肥厚症12例，结合文献回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共12例均经胃镜活检和/或手术病理证实。均为我院住院或门诊患者，男10例，女2例，年龄34～67岁，平均47.6岁。临床表现以上腹部疼痛、纳差为主诉。5例伴不同程度水肿，6例有腹泻，3例有明显体重减轻呈恶病质。
1.2 方法 全部病例均做消化道钡餐、超声检查和胃镜检查，5例行CT扫描，9例患者在饮用胃肠超声显影剂后再行超声检查，5例偏瘦患者在使用低频探头后改用高频探头，6例患者使用静脉胃肠低张药物后，再行超声检查。使用的仪器为ALOKA SSD-620、GELOGIQ-200、飞利浦sonos5500型，探头频谱分别为3.5MHz、3.5～5MHz、2～4MHz和3～11MHz。
2 结果
超声诊断8例为胃黏膜巨大肥厚症，误诊4例，分别为胃恶性淋巴瘤2例，皮革胃（胃癌）2例。超声表现:12例胃壁弥漫性或局限性增厚，呈典型的“假肾征”。胃黏膜皱襞肥大隆起如脑回，襞间深凹，表面光整，有时表面可见大量黏液形成的强回声。在饮水后，表面黏液形成的光带更明显。胃壁厚度明显增厚，9例在15～20mm，2例在25mm左右，最厚1例达32mm，且以胃黏膜层增厚为主，呈息肉样或瘤样向胃腔隆起，胃壁层次清晰;超声动态观察胃壁蠕动减弱但不消失，增厚粗大的黏膜用探头加压，其大小形态有改变。胃黏膜向胃腔突起但浆膜面光滑，与周围结构分界清晰。
3 讨论
3.1 病因及发病情况 本病是由于胃黏膜过度增生而使胃壁广泛肥厚，病因不明，过去认为与酒精、尼古丁、病毒感染、化学刺激、变态反应、神经因素、幽门螺杆菌及内分泌腺瘤等因素有关 ［2～4］ ，但均未得到证实。由于本病较为少见，无确切的发病率统计，任何年龄均可发病，以40～60岁男性多见。临床上均以上腹部痛、纳差为主要症状，且病程较长。1984年Searey ［5］ 对34例随访了6个月～10年，发现虽然部分患者症状可有一些缓解，但增大的胃黏膜皱襞并没有缩小，低蛋白血症仍持续存在，故一般认为本病为一慢性过程，而且病变是不可逆的。
3.2 病理改变 胃壁组织增厚，舒张较差但不僵硬。黏膜皱襞高度肥厚，宽可达15mm、高可达30～40mm ［6］ ，巨大胃皱襞与正常黏膜连续可以是突然性的，也可以是逐渐性的，也可以呈结节样或息肉样外观，表面常覆盖大量黏液。镜下见腺体异常增生，但异常腺体一般不突入黏膜下层及肌层，这是胃壁仍然柔软的病理基础。
3.3 诊断 由于本病无典型的临床表现，必须结合病史、低蛋白血症及一系列检查综合分析。
3.3.1 超声检查 12例均行B超检查。胃黏膜巨大肥厚症均伴有不同程度的低蛋白血症，从而引起腹水，患者体形消瘦，有利于超声检查。超声显示胃壁弥漫性或局限性增厚，呈典型“假肾征” ［7］ 。在饮用胃显影剂后，胃腔狭小，粗大的胃黏膜呈息肉样或瘤样向胃腔内隆起，以大弯侧胃体、胃底明显 ［1］ 。动态观察粗大胃黏膜形态可改变，胃壁蠕动减弱但不消失;胃壁层次结构存在，胃黏膜巨大肥厚症只累及胃黏膜层，一般不突入黏膜下层及肌层 ［8］ 。当临床资料提示为胃黏膜巨大肥厚症，但超声检查胃壁层次结构欠清晰时，可使用胃肠低张药物（如654-2），使胃壁松弛，或/和使用高频探头再进一步观测胃壁的层次结构。在本组中有2例超声初步诊断为皮革胃，使用上述方法后修改诊断为胃黏膜巨大肥厚症。
3.3.2 X线钡餐显示 胃黏膜皱襞增粗、扭曲呈脑回状;增厚的胃壁柔软，加压时形态粗细有改变 ［9］ ，但钡餐不能显示胃壁的各层次结构，不能显示胃壁增厚主要位于哪层。本组12例中，X线钡餐初诊2例为胃黏膜巨大肥厚症，其余10例均误诊为胃恶性肿瘤。
3.3.3 胃镜检查 显示胃底和胃体黏膜皱襞粗大、高低不平呈结节状、黏膜色泽暗红，皱襞可见糜烂、溃疡、出血、水肿，仍呈弯曲状，质地柔软、蠕动存在，弹性欠差，但尚未消失 ［10］ 。全部病例均取组织活检。本组12例中胃镜诊断5例为胃黏膜巨大肥厚症，4例皮革胃，2例肥厚性胃炎，1例为胃恶性淋巴瘤。胃镜误诊此病的主要原因:胃镜不能观察胃壁各层次结构及浆膜层是否受侵犯，胃壁与周围脏器的关系，胃镜病理活检取样太浅。
3.3.4 CT检查 5例行CT检查，CT显示胃大弯侧内壁见向内凹凸不平软组织块影。CT虽然能够显示胃腔内粗大 的胃黏膜及胃壁的层次结构，但不能动态观测胃壁蠕动及弹性状态，也不能显示巨大胃黏膜是否具有可变性，这是CT误诊的原因所在。本组病例中，CT只诊断1例为胃黏膜巨大肥厚症。
3.4 鉴别诊断
3.4.1 与胃癌鉴别 胃黏膜巨大肥厚症一般只侵犯胃黏膜层，很少侵犯胃黏膜下层肌层，且其质地相对柔软，巨大胃黏膜形成的肿块大小和形态可随探头加压的强度改变而改变，不象胃癌那样僵硬和固定 ［11］ 。本症病变仅局限于黏膜表面，对胃壁肌层影响不大，故肿块及其周围胃壁柔软且蠕动不受影响，不象胃癌那样蠕动消失。此外本病好发于胃大弯侧而胃癌好发于胃小弯侧。但应特别指出本病发生胃体上部和胃底时，因其位置较高，该部位胃壁蠕动本来较弱，要用超声长时间观察才可以见到蠕动波 ［1，7］ 。
3.4.2 与胃恶性淋巴瘤的鉴别 胃恶性淋巴瘤以第3层（即黏膜下层）为肥厚中心，为黏膜下肿瘤，胃黏膜层回声较完整，胃壁弥漫性不均匀性增厚，呈弱回声或近似无回声瘤体，胃壁的分层结构消失，肿块质地柔软 ［12］ 。尽管胃壁明显增厚，但导致胃腔狭窄的程度并不严重。肿瘤可侵及胃黏膜层并形成溃疡，基底宽呈息肉状或菜花状。弥漫型胃黏膜巨大肥厚的超声图像示第2层（即黏膜层）增厚，而且增厚的胃壁回声比胃恶性淋巴瘤增厚的胃壁回声强，胃壁的分层结构不消失;巨大胃黏膜突向胃腔，引起胃腔明显狭窄。胃恶性淋巴瘤的胃黏膜压之形态不变。病变可发生于任何部位，其他部位也有淋巴瘤的表现。
3.5 超声误诊分析 （1）以往超声医生对本病的认识不足，缺乏警惕性，只满足观察到胃壁增厚，呈“假肾征”，就诊断为胃肿瘤。（2）对胃壁的蠕动性、弹性及粗大胃黏膜的可变性观察不仔细，这是鉴别胃黏膜巨大肥厚症与胃癌的要点之一，有时需要较长时间观测，才能发现胃壁的蠕动性存在及粗大胃黏膜的形态可改变，本组观测最长1例达27min。（3）对本病只做常规超声检查，但在条件允许的情况下（患者体形偏瘦或患者可使用胃肠低张药物）没有使用高频带探头检查或/和胃肠低张药物仔细观察胃壁的层次结构及粗大胃黏膜的起源。
4 结论
超声是除内镜、X线钡餐、CT、黏膜活检及临床改变外诊断胃黏膜巨大肥厚症病的重要检查方法之一。因此，笔者认为若患者钡餐或胃镜发现胃黏膜明显粗大时应常规行B超检查。观察胃壁层次结构、胃壁柔软度及蠕动情况、浆膜面改变，并同时观测胃周围结构及远处脏器的总体情况，以对良、恶性病变的鉴别提供有效的帮助。但鉴别困难的病例尚须结合临床病史、生化检查、内镜、病理等综合作出判断。
参考文献
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（编辑新 竹）
作者单位:330006南昌江西省人民医院