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【摘要】 目的 明确成人肺门、纵隔巨大淋巴结结核的螺旋CT特征，提高临床诊断水平。 方法 搜集经手术或病理证实或抗结核治疗淋巴结明显缩小病例41例，全部采用PHILIPS螺旋CT机行增强扫描。在CT图像上观察淋巴结的大小、形态、密度以及淋巴结肿大的解剖优势分布。 结果 41例中直径>2cm的肿大淋巴结，以中央出现不强化的低密度、周边出现环状强化而较具特征性，少数还可见分隔状强化。 结论 螺旋CT显示的胸内巨大淋巴结核淋巴结及结外器官的病理改变，有助于与胸内肿瘤性疾病的鉴别。
关键词 胸内 淋巴结 结核 体层摄影 X线计算机
成人肺门、纵隔巨大淋巴结核比较少见，极易误诊为肺门、纵隔肿瘤，笔者拟通过对41例肺门、纵隔巨大淋巴结结核的螺旋CT强化表现的分析，阐明其CT表现特征以及淋巴结受累的解剖分布，为临床成人肺门、纵隔巨大淋巴结结核的诊断、鉴别诊断提供影像学证据。
1 临床资料
搜集经手术和（或）病理证实的肺门纵隔巨大淋巴结结核和（或）抗结核治疗淋巴结明显缩小病例41例，男35例，女6例，年龄18～55岁，平均35岁;临床表现为咳嗽32例，咳痰14例，气促8例，胸痛9例，消瘦4例，颈部包块3例，吞咽困难1例。淋巴结在胸内的解剖分布，按左、右肺门、气管旁、主肺动脉窗、隆突下、主动脉弓外缘，分6个解剖部位。其中经颈淋巴结活检23例，经手术剖胸探查病理证实7例，抗结核治疗淋巴结明显缩小11例。将扫描所获得CT图片分别由3位主治医师以上职称的影像诊断医师进行判读，主要观察和分析病灶部位、大小、形态、密度、边缘、强化表现，以及淋巴结外的继发病变。
2 结果
肿大淋巴结最大7.6cm，最小2.2cm，平均（5.3+0.2）cm。同时合并肺结核12例，合并肠结核1例，子宫附件结核1例，骨结核5例。肿大淋巴结的解剖分布、强化情况见表1。
表1 41例不同解剖部位肺门纵隔巨大淋巴结结核的增强CT表现（略）
3 讨论
3.1 胸内淋巴结的分布部位及正常CT表现 胸部CT检查具有断面成像和密度分辨率高的特点，是X线检查的重要补充，对胸片上不明显或诊断困难的病例有重要意义，CT图像上淋巴结呈圆形或椭圆形的软组织影，常通过与周围脂肪相比衬而识别。正常成人胸内淋巴结<1cm，CT诊断常根据淋巴结大小来判定有无异常，有较高的敏感性和特异性，可满足临床的需要。
3.2 成人肺门纵隔巨大淋巴结核螺旋CT强化特征及病理基础 胸内结核性淋巴结炎是原发型肺结核的特征表现之一，既可见于儿童，也可见于成人。儿童原发型肺结核中纵隔与肺门淋巴结病变的出现率83%～96%，成人肺结核中则为10%～43% ［1］ 。本组右肺门11例（占27%）、左肺门8例（占20%）、气管右缘8例（占20%）。肿大淋巴结多位于肺门与气管右旁，也可累及隆突下及主肺动脉窗。多数病例单侧发病，少数病例累及双侧淋巴结 ［1］ 。
高质量的胸片能发现大约90%病例的胸内淋巴结肿大，CT平扫图上虽然不能显示其密度差，但CT能更为敏感地发现较小的淋巴结并显示其特征 ［2］ 。增强CT上，纵隔内血管强化显著，肿大淋巴结易于显示，尤其是直径超过2cm的肿大淋巴结，以中央出现不强化的低密度、周边出现环状强化而具特征性，少数淋巴结内还可见分隔状强化。本组资料中，76%的淋巴结中央不强化，24%周边中央均强化，于主肺动脉窗及气管旁这种强化明显。在解剖部位上，螺旋CT与普通CT扫描显示基本一致。
CT-病理对照研究表明，这种中央不强化的低密度为干酪样坏死，而周边强化带是由于血管增生、炎症、包膜与周围结构的炎症反应所致，该征象具有较强的特异性，类似的表现也可见于非典型性分枝杆菌感染、淋巴瘤、转移瘤（尤其是睾丸癌的转移）、其他病变如Whipple病（肠源性脂肪代谢障碍）及Crohn病 ［3］ ，因此需结合其他临床资料做出鉴别诊断。CT可用于治疗随诊，并易于显示既往结核感染引起的淋巴结钙化，尤其是纵隔内较小的钙化淋巴结。经6个月以上随访，可见肿大淋巴结缩小或消失、内部低密度消失，钙化淋巴结则无改变。
3.3 螺旋CT检查在胸内淋巴结诊断中的价值 螺旋CT还可以提示结核淋巴结病变的活动性，有利于临床制订治疗方案。活动性结核性淋巴结炎的典型CT表现为增强扫描图像上中央不强化的低密度、周边环状强化或网格状强化，活动性结核性淋巴结炎大约有半数病例（51%）伴随。活动性肺结核的CT表现，包括HRCT上显示小叶中心性结节、分支线状影以及空洞。非活动性结核性淋巴结炎的淋巴结一般较小，CT上密度均匀，大多数（83%）有钙化。病理学研究表明，中央不强化的低密度为干酪性病变与液化坏死，是病变活动性的可靠标志 ［3］ 。
结核性淋巴结炎症病变穿破包膜，可引起结核性纵隔炎、气道受压或受侵、上腔静脉综合征、食管受压或结核性心包炎，CT上表现淋巴结边缘模糊，其周围纵隔脂肪密度增高，以及食管、气管的受压或受侵、心包积液与增厚等征象 ［4］ 。
参考文献
1 Lung AN.Pulmonary tuberculosis:the essentials.Radiology，1999，210（2）:307-322.
2 Lee JY，Lee KS，Lung KJ，et al.Pulmonary tuberculosis:CT and patho-logic correlation.J correlation.J Comput Assist Tomogr，2000，24（5）:691-698.
3 Moon WK，Im JG，Yeon KM，et al.Mediastinal tuberculosis lymphadeni-tis:CT findings of active and inactive disease.AJR，1998，170（3）:715-718.
4 Wong KS，Huang YC，Lin TY.Radiological presentation of pulmonary tuberculosis in yong children.Acta Pediatr，1999，40（3）:171-175.
（编辑田 雨）
作者单位:545005柳州广西龙潭医院