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【摘要】 目的 观察彩超在肝移植术后急性排斥反应的临床价值。 方法 对4例肝移植患者行床边超声检查，从术后第1天开始至出院前的时间里视病情而定，大约每2～4天1次，按常规二维超声检查肝脾大小、实质回声、肝内胆管、胸腹腔积液。彩色多普勒显像观察肝动脉、门静脉、肝静脉及下腔静脉吻合口的频谱形态，测量静脉的最大流速（Vmax）、肝动脉的收缩期峰值最大速度（Vm/s）、阻力指数（RI）、加速度时间（ΔT）。有3例患者分别在1周左右行超声引导下肝组织穿刺活检。 结果 4例肝移植患者中3例未发现明显的急性排斥反应，仅1例患者在第6～8天超声出现小范围欠均匀的低回声区，高度可疑急性排斥反应。临床及实验室证实，肝穿活检报告符合急性细胞性排斥性反应。 结论 彩超在肝移植术后是一种较好的无创检查，可为临床提供急性排斥反应的参考依据。
关键词 彩色多普勒超声 肝移植 急性排斥
The value of ultrasound in monitoring the acute rejection of orthotopic liver transplantation
Li Qi，Chen Huipin，Guo Xinhua，et al.
Department of Ultrasound，Xiamen Zhongshan Hospital，Xiamen361004.
【Abstract】 Objective To evaluate the ultrasound for the diagnosis of acute rejection in orthotopic liver trans-plantation.Methods Four cases of liver transplantation were studied.The size of the liver and spleen，the liver parenchyma，the biliary system，hydrothorax and ascites were detected by the using of the ultrasound.Doppler ultra-sound were also used to collect the Doppler wave-form of hepatic artery，portal vein，hepatic veins and inferior vena cava.Three patients underwent ultrasound-guided liver biopsy.Results Three of4cases have no signs of acute re-jection.One case which shown hypoechoic areas6to8days postoperativelywas pathologically proved to be acute cellu-lar rejection.Conclusion The non-invasive Color ultrasound may play an important role for the detection of acute rejection in liver transplantation.
Key words color ultrasound liver transplantation acute rejection
肝脏移植是终末期肝病患者唯一有效的治疗方法。彩色多普勒超声床边监测移植肝声像图，为临床肝移植术后早期提供精确的肝脏血流动力学情况及肝实质变化信息，对提高术后存活率非常重要，是围手术期中其他方法无法替代的监护手段。然而彩色多普勒超声对肝移植的检查并不是常规性检查，由于它的特殊意义，需要我们在工作中积累更多的经验并不断地总结和交流。
1 资料与方法
1.1 一般资料 4例患者均为男性，年龄35～42岁。病例1临床诊断:晚期肝癌，肝功能不全;术前超声为:巨块型肝癌，大小约125mm×120mm×110mm。病例2临床诊断:肝炎后肝硬化，肝功能失代偿;术前超声为:肝硬化，肝内多发性小囊肿。病例3临床诊断:原发性肝癌;术前超声为:肝脏多发性实质性占位，原发性肝癌。病例4临床诊断:酒精性肝硬化，肝功能失代偿;术前超声为:肝硬化，肝内弥漫性硬化结节。4例患者均在1年内不同时间段自愿接受了肝脏移植手术。施行原位肝移植手术，手术方式:3例为背驮式，方法是供肝与受体肝动脉、门静脉及胆管采取外翻端端吻合，供肝下腔静脉与受体肝静脉中支及左支之共干端端吻合。1例为经典式，方法是指切除全部病肝，包括肝后下腔静脉，然后植入新肝。
1.2 方法 采用仪器ACUSON-ASPEN和ACUSON-SQUA512彩色多普勒超声诊断仪，探头频率分别选用3.0～4.0MHz。对肝移植患者行床边超声检查，从术后第1天开始至出院前的时间里视病情而定，大约每2～4天1次，4例患者共22次。按常规二维超声检查肝脾大小、实质回声、肝内肝管、胸腹腔积液。彩色多普勒显像观察肝动脉、门静脉、肝静脉及下腔静脉吻合口的频谱形态，测量静脉的最大流速（Vmax）、肝动脉的收缩期峰值最大速度（Vm/s）、阻力指数（RI）、加速度时间（ΔT）。有3例患者分别在1周左右行超声引导下肝组织穿刺活检。
2 结果
4例肝移植患者中3例未发现明显的排斥反应，仅1例患者在第8天出现排斥反应，总胆红素升高，肝穿活检报告符合急性细胞性排斥性反应。各项观察测值见表1和表2。
2.1 肝实质回声及肝脏大小 4例患者肝脏右斜径在第1天床边检查测值均在正常范围内，第2天及以后几次的检查测值增大明显，2例最高值为143mm、148mm;另2例达160mm。1周后测值未见变化。例1患者在第6天、第8天相继发现肝右前叶（S5）和右后叶（S6）小范围的低回声区，大小约28mm×17mm和20mm×17mm，边界不清，内部光点欠均匀，呈高/低光点相间，超声高度可疑急性排斥反应。见图1。临床实验室检查:总胆红素161.8μmol/L，直接胆红素100.1μmo/L，间接胆红素61.7μmol/L;行超声导向穿刺活检，病理报告符合急性细胞性排斥反应。余3例肝实质回声未见异常。见图2～7。
表1 肝移植病例术后2周内二维声像图监测（略）
表2 肝移植病例术后2周内彩色多普勒超声监测 肝动脉（略）
图1 A 在第6天肝右前叶（S5）小范围的低回声区28mm×17mm B 第8天右后叶（S6）小范围的低回声区20mm×17mm，边界不清，内部光点欠均匀，呈高/低光点相间 C、D 病理诊断:肝移植术后9天肝穿活检，汇管区见中量淋巴细胞，少量中性粒细胞浸润，部分胆管周围炎细胞浸润，胆管上皮轻度变性，管腔变小，部分静脉内皮下多量淋巴细胞，肝细胞肿胀变性，无坏死，灶性肝窦瘀血（略）
图2 肝移植术后正常肝动脉血流（略）
图3 肝移植术后正常门静脉血流（略）
图4 肝移植术后正常肝动脉、门静脉血流（略）
图5 肝移植术后肝静脉与下腔静脉吻合口（略）
图6 肝移植术后正常肝静脉与下腔静脉吻合口血流（略）
图7 肝移植术后正常肝静脉血流（略）
2.2 胸腔积液、腹水及局限性肝周积液 4例肝移植患者术后均可见胸腔积液，其中3例为少量，1例双侧胸腔少量积液;2例见少量腹水，在肝肾隐窝和盆腔内见液性暗区;2例有肝周局限性积液，范围<60mm。
2.3 肝内胆管 4例肝移植患者均未见肝内胆管扩张或回声异常改变。
2.4 肝动脉 在肝门区门静脉前，二维彩色Doppler显示迂曲的肝动脉图像，频谱图示肝动脉血流速度正常，但在前几次测值较低，以后逐渐增高。阻力指数尚在1.0～0.68范围，变化不明显，频谱形态:3例收缩早期上升支陡直，1例收缩早期上升平缓，加速度时间40～91ms。
2.5 肝静脉、下腔静脉及吻合口 肝静脉管径正常，频谱形态略有差异，多呈二相波，波幅0.15～1.0m/s，肝静脉与下腔静脉吻合部位的二维图像均可显示吻合口径，测值在4～7mm，彩色Doppler显示色彩明亮的快速血流，其中1例最高流速2.2m/s，并逐渐降至1.08m/s。形态呈高大的三相波。
2.6 门静脉 门静脉内径、血流正常，吻合口管径显示血流速度最高达1.45m/s，频谱形态呈起伏偏大的带状波形。
3 讨论
3.1 了解移植肝脏形态结构上的变化 肝脏实质回声的变化:对4例肝移植患者手术后2周内进行床边超声检查结果分析，其中1例二维超声发现肝实质2处局灶性的异常低回声区，并经实验室检查及病理活检报告证实急性排斥反应。经临床处理得以纠正，在以后的随访中，一处病灶范围缩小，另一处消失。文献中有类似报道，为局灶性的肝动脉血栓引起的肝坏死，表现为低密度区，可以自然消退 ［1，2］ 。肝脏体积的增大:肝脏体积的增大一向被认为是急性轻度排斥反应时的观察指标 ［3］ ，4例病例在第1天肝右斜最大测值都在正常范围内，随后测值逐渐增大，1周后大小稳定在最高值。笔者认为肝脏实质回声的变化，尤其是发现小区域的异常低回声比测量肝脏体积的增大更有意义，本组所观察的4例肝脏体积的变化现象，有待于进一步观察。
3.2 监测移植肝脏血流的通畅性 肝动脉:主要观察肝动脉在二维彩色Doppler图像显示情况、频谱Doppler的速度、阻力指数 ［4］ ，尤其是在肝门周围肝动脉显示不清时，须向临床医生问清门静脉、胆总管及肝动脉三者的排列关系 ［5］ ，对肝动脉血栓的诊断要慎重 ［6］ 。4例患者早期RI均偏高，可能与肝移植患者供肝离体后缺血缺氧等导致血管壁本身及肝组织有某种程度上的损害有关 ［7］ ，因移植术后都有SGPT的明显增高。门静脉:血流速度和频谱形态变化不明显。肝静脉:主要观察吻合处的管径，需要向临床医生了解手术方法、血管置留的长短、粗细及缝合情况，还须掌握当日患者所有生化指标 ［8］ 。超声可以为临床提供准确的肝脏血流通畅情况，但多普勒各项测值对肝移植排斥反应的临床意义有待于进一步观察。
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（编辑田 雨）
作者单位:361004福建厦门中山医院B超室（△ 肝胆外科 □ 病理科）