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【摘要】 目的 探讨急性椎间盘突出症的影像特点，以及采用椎板开窗术摘除突出椎间盘的治疗效果。方法 对58例经影像检查诊断为急性椎间盘突出症患者做椎板间开窗摘除术。 结果 随访10个月～3年，效果优者达66%，良者24%，好转者8%，差者2%。优良率达90%。 结论 根据高分辨CT显示突出的椎间盘与椎管内组织受压迫情况，采用椎板开窗手术摘除突出的椎间盘，可解除对马尾神经及神经根的压迫，由于手术损伤范围较小，且保留小关节突可保持脊柱稳定性及减少瘢痕等后遗症，故此项手术值得推广应用。
关键词 椎间盘 突出 开窗术 计算机体层摄影
Image diagnosis of acute protrusion of intervertebral disc and fenestration of vertebral lamina
Du Xiebin，Guo Yuxin
Centre of Imaging Diagnosis，Huaqiao Hospital of Puning，Puning515300.
【Abstract】 Objective To study the effects on removing projection of intervertebral disc with fenestration of vertebral lamina.Methods 58cases of acute protrusion of intervertebral disc proved by image diagnosis had been op-erated on with fenestration of vertebral lamina.Results According to58cases follow-ups for10months to3years，the effect was observed in52cases（89.7%），the better in4cases（6.9%），turning good in1case（1.7%）and the worse in1case（1.7%）.Conclusion Removal of projection of intervertebral disc with fenestration of vertebral lami-na can relieve compression on the horsetail nerve and nervous roots.The stability of spinal column can be kept and the cicartrazation can be reduced due to small range of operative injury and remaining intervertebral facet joints.
Key words intervertebral disc protrusion fenestration tomography X-ray computed
腰椎间盘突出症（lumbar intervertebral disc herniaton）是椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所致的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以L 4～5 、L 5 ～S 1 间隙发病率最高，约占90%～96% ［1］ ，多个椎间隙同时发病数仅占5%～20%。利用高分辨CT（HRCT）图像，能直接显示椎间盘及周围组织的解剖关系和椎管内解剖结构 ［2］ 。我院根据HRCT显示突出的椎间盘与椎管内组织受压迫情况，采用椎板开窗手术，摘除突出的椎间盘，解除对神经根、马尾神经的压迫，保留或部分保留小关节突，可保持脊柱的稳定性。此方法手术损伤范围小，瘢痕等后遗症少，效果较好，值得推广应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组58例，男32例，女26例;年龄16～48岁，平均35.6岁。均有外伤史，其中车祸38例，跌伤20例。职业分布:工人32例，农民18例，干部8例。
1.2 临床表现 本组58例中，32例大小便失禁，鞍区感觉障碍，双下肢无力，间歇跛行;26例足背屈曲试验阳性，双下肢放射痛。直腿抬高试验:抬高30°24例;抬高30°～50°18例;抬高50°～70°16例。
1.3 影像学检查 （1）X线平片及脊髓造影48例，诊断椎间盘突出者40例，其中L 4～5 突出26例，L 5 ～S 1 突出12例，L 1～2 突出2例。（2）CT检查58例，诊断腰椎间盘突出者55例，①部位:L 4～5 突出21例，L 5 ～S 1 突出13例;L 3～4 突出8例，L 1～2 突出2例，L 4～5 与L 5 ～S 1 同突出7例，L 5 ～S 1 与L 3～4 同突出4例;单侧突出49个，双侧突出12个，共61个。②分类:中央型34例，外侧型15例，远外侧型6例。③程度:轻度突出（<5mm）6例，中度（5～10mm）13例，重度（>10mm）36例;压迫神经根25例，压迫硬脊膜变形30例。④合并症18例，其中侧隐窝6例，小关节突增生3例，黄韧带肥厚5例，椎管狭窄4例。
1.4 手术方法 （1）患者侧卧位、稍向前屈，患侧于上方。局麻，以定位针为中点，沿棘突纵行切开，长约3～4cm，显露腰背筋膜及棘突，在棘突顶端中线切开棘上韧带，用骨刀紧贴棘突及椎板行骨膜下剥离，用纱布填塞止血，清除椎板上残留附着的肌肉，上椎板拉钩，显露患处椎板及椎板间韧带，用小骨刀于椎板下缘处凿一小骨窗，切开椎板间韧带及黄韧带，咬除骨窗边缘骨质，扩大骨窗，保留或部分保留小关节突，显露硬脊膜，拉开神经根、显露椎间盘，探查神经袖、椎管腔，用神经剥离器轻触神经根，了解疼痛是否与术前疼痛的位置一样，再次证实病变部位。术中摘除突出的椎间盘，咬除增生的骨质及增厚的黄韧带，解除对马尾神经及神经根的压迫。（2）术后放置引流管，24h后拔除，术后卧床2周，拆线后下地步行，3个月不弯腰，不抬重物。给予抗生素及足量能量等药治疗。
2 结果
2.1 手术所见 本组58例突出的椎间盘共65个，其中单个突出者51例，双个突出者7例。（1）分布:58例中，L 4～5 突出21例，L 5 ～S 1 突出13例，L 3～4 突出8例，L 1～2 突出3例，L 2～3 突出1例;两个椎间盘同突出，L 5 ～S 1 与L 4～5 突出7例，L 5 ～S 1 与L 3～4 突出4例;髓核游离1例。（2）分类:中央型35例，外侧型16例，远外侧型7例。（3）程度:轻度9例，中重度49例;压迫神经根28例，压迫硬膜囊30例。
2.2 疗效观察 术后随访10个月～3年。58例中，疗效优者38例，表现为腰腿痛消失，直腿抬高试验阴性，下肢神经功能障碍或仅留少许感觉减退，鞍区感觉正常，能做原工作。良者14例，表现为腰腿有微痛，直腿抬高>70°，下肢有轻度感觉减退，马鞍区感觉正常，能保持原工作。好转5例，表现为腰腿痛减轻不明显，直腿抬高<60°，只能做一般轻体力工作。差者1例，表现为腰腿痛减轻不明显，直腿抬高<50°，下肢有中度运动与感觉减退，只能做轻体力工作。手术效果优良者52例，优良率达90% ［3］ 。
3 讨论
3.1 病因 急性椎间盘突出多因创伤引起，本组58例均有外伤史，由于纤维环的后方较薄，因此在外力作用下软骨盘后方容易破裂，髓核突入椎管内，由于破裂的组织释放组胺引起化学性炎症。髓核组织突出引起自身免疫性炎症。压迫坐骨神经引起创伤性炎症，纤维环破裂和坐骨神经根有炎性水肿，因此引起剧烈腰痛和坐骨神经痛，压迫马尾神经引起大小便失禁。本组49例压迫马尾神经及神经根，出现马鞍区感觉障碍、大小便失禁、马尾神经综合征及坐骨神经剧痛，如不及时行手术摘除突出的椎间盘，解除压迫，神经症状将迅速恶化，该神经可发生持久性感觉和运动障碍、肌肉麻痹而继发瘫痪，成为不可逆性椎间盘突出症及并发症。
3.2 手术治疗 急性腰椎间盘突出手术治疗，过去基层大部分采用全椎板切除或半椎板切除方法，疑有神经管狭窄者，需加小关节突切除。经随访，除了腰痛外，有10%出现滑脱，并出现新的马尾神经压迫症状 ［4］，且由于瘢痕形成会出现脊柱不稳。采用开窗方法，减少了由于全椎板、半椎板及关节炎切除引起的脊柱不稳定，同时由于开窗范围较少，亦可以减少软组织形成新的瘢痕，对椎管内新的压迫，因此效果优良率达90%。
3.2.1 手术要点 （1）术前应于受压节段棘突上刺7号针头照片定位为术中定位依据。（2）手术时应用精巧的椎板咬骨钳，去除隐窝后壁的椎板，去除压迫脊髓或神经根的椎间盘或骨赘、黄韧带时要注意保护受压的马尾神经和神经根。（3）术后放引流管，防止积血或新瘢痕组织的形成。
3.2.2 适应证 （1）急性创伤，并经CT扫描诊断椎间盘突出疑有压迫马尾神经引起大小便失禁的椎间盘破裂者。（2）疑有神经节受压，坐骨神经痛，直腿抬高试验阳性或足下垂者。
3.3 影像诊断 本组X线平片及脊髓造影检查48例，诊断报告40例，诊断率83%。CT利用高分辨图像，能直接显示椎间盘及周围组织的解剖关系和椎管内解剖结构。CT检查58例，诊断符合55例，符合率95%，符合文献报道［5］ 。本组将突出的椎间盘按其部位分为3型 ［6］ :（1）椎间盘局限性突出于硬膜囊前方为中央型;（2）偏于后方一侧，但未超过椎间孔内口为外侧型;（3）内口以外为远外侧型。按突出程度分为三度，（1）轻度:突出<5mm;（2）中度:5～10mm;（3）重度:>10mm。从而为手术选择进路。本组58例，CT分类报告55例，与其手术所见基本相符。有2例因L 1～2 、L 2～3 高位椎间盘突出，另1例因纤维环破裂后髓核滑入椎管内向上游离而误为假阴性。因此对急性椎间盘突出临床症状明显，CT扫描时（1）椎间隙定位CT扫描，应向上或向下加扫描10mm;（2）对疑有高位椎间盘突出时应加扫描L 1～2 、L 1～3 的椎间盘。
参考文献
1 吴在德，吴肇汉.外科学.北京:人民卫生出版社，2004，875.
2 吴恩惠.医学影像学.北京:人民卫生出版社，2003，18.
3 王培勇，李鸿生.腰椎间盘突出症146例临床与CT检查分析.实用放射学杂志，1997，13（4）:66.
4 李立新.椎间盘源性马尾神经综合征外科治疗的疗效.颈腰痛杂志，2003，20（1）:15.
5 丁建国，周康荣.腰椎间盘病变的CT和脊髓造影检查，以及与手术比较.临床放射学杂志，1993，12（4）:357.
6 李果珍.临床CT诊断学.北京:中国科学技术出版社，1996，693.
（编辑新 竹）
作者单位:515300广东省普宁华侨医院
430060湖北武汉大学人民医院