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【摘要】 目的 探讨原发性肺隐球菌的CT诊断。 方法 回顾分析了7例经病理证实的原发性肺隐球菌的CT表现，并结合文献复习进行讨论。 结果 7例病灶均位于肺外围胸膜下，1例表现为胸膜下不规则块状影，1例表现为类圆形块状影，2例多发结节，3例单发结节。2例见腺泡结节及小叶中心结节，1例见裂隙样空洞。 结论 原发性肺隐球菌病以单发或多发肺内胸膜下周围性结节最多见，结节大小不等，形态不规则，可有空洞。
关键词 原发 肺隐球菌病 CT表现
The CT findings of primary pulmonary cryptococcosis
Zhang Xiangyang
Wendeng Central Hospital，Weihai264400.
【Abstract】 Objective To investigate the CT findings of primay pulmonary cryptococcosis were retrospectively analysed，and the literature about primary pulmonary cryptococcosis from1999to2001was reviewed.Methods The CT findings of7patients with primary pulmonary cryptococcosis were retrospectively analysed，and the literature about primary pulmonary cryptococcosis from1999to2001was reviewed.Results CT showed all lesions located at periph-eral edge of the lung and adjacent to pleural，1solitary irregular mass and1round mass，2multiple nodules，3single nodules.Acinar were seen in2of the seven cases，cavity was detected in1.Conclusion Most primary pulmonary cryptococcosis presented as multiple or single nodule（s）located at peripheral edge of the lung and adjacent to pleural，the size of lesions varied in diameter，the edge of the lesion of irregular，cavity could be found in some cases.
Key words primary pulmonary cryptococcosis CT presentation
原发肺隐球菌病是由新型隐球菌感染引起的一种较少见的肺真菌病，但随着抗生素的广泛应用，近年来的病例报道有逐渐增加的趋势。1994年1月～2004年12月笔者共遇到7例肺隐球菌病患者，均行CT检查，5例手术切除，2例CT导引下肺穿刺活检证实。现回顾分析该7例患者的临床及CT表现和病理所见，并结合文献资料对本病的临床、CT诊断及鉴别诊断做初步探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组7例，男5例，女2例，年龄最小24岁，最大65岁，平均46.7岁。临床无症状胸部查体发现2例，胸痛1例，咳嗽4例;其中1例伴少量痰、低热及乏力，但结核菌素试验阴性，血液检查除ESR稍高（35mm/h）外，其余均在正常范围。无一例有咯血及其他系统的症状、病史及免疫缺陷。均于胸部X线检查发现肺部病变后即行CT检查。术前CT诊断:肺癌2例、慢性炎症2例，肺结核3例。
1.2 方法 CT扫描应用GE MAX620和GE Hispeed Fxi，6例采用常规10.0mm层厚及10.0mm间隔自肺尖扫描至肋膈角，1例采用120kV、50mA;5例病变区行高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）扫描，层厚1～2mm，间隔1～2mm，120kV，240mA，骨重建算法。在回顾分析中，由2名有经验的放射科医师对照肺窗及纵隔窗观察病变的部位、大小、轮廓、边缘、密度及其邻近肺野及胸膜的情况以及有无肺门淋巴结肿大。
2 结果
2.1 CT表现 7例均位于肺外周，2例呈块状影，1例呈类圆形，1例呈不规则形，边缘均不规整，呈锯齿状但无毛刺，在肺窗上可见肺门侧血管影增粗、迂曲并抵达肿块边缘，病灶周围可见渗出性病变。分别位于右上叶后段和左下叶外基底段，均位于胸膜下，并部分或大部分与胸膜相连，其中1例可见邻近胸膜反应，均未见胸膜凹陷征，该2例病变均表现软组织肿块影，在中心层面上，肿块大小分别为3.5cm×4.0cm和5.5cm×3.0cm。5例呈结节状，2例多发，并见腺泡结节影及小叶中心结节影，2例单发，其中1例内见裂隙样空洞影，无一例见钙化及淋巴结肿大。3例术前诊断为肺癌，2例诊断为肺结核，另外2例诊断为慢性炎症。
2.2 病理所见 5例手术切除病灶均为实性，无包膜，肉红色半透明或灰白色、质韧，2例含有胶冻样物质，1例含有黏液样物质，2例可见坏死空洞形成，1例有胸膜增厚。组织学观察:3例为隐球菌肉芽肿，2例为含菌的结缔组织病灶;其他活检2例中镜下可见圆形或卵圆形空泡状菌体;7例病灶PAP、墨汁染色新型隐球菌均呈阳性。
3 讨论
肺隐球菌病是由新型隐球菌感染引起的一种肺真菌病，其对正常人和免疫力低下者均可致病，但大多继发于人体免疫功能缺陷的某些疾病，尤其多见于器官移植术后及AIDS患者 ［1］ 。感染途径可为血行播散或吸入性。本病在临床表现上无特异性，可无症状或仅有轻微呼吸道症状，故常在查体时由胸片发现，本组其中1例为行胸部低剂量螺旋CT筛查早期肺癌时发现。本病病理改变取决于机体免疫状况。McDonell和Hutchins根据尸解病例将肺隐球菌病分为4种病理类型∶（1）外周肉芽肿型;（2）肉芽肿性肺炎型;（3）毛细血管或间质内感染;（4）肺组织实变型 ［2］ 。前两种主要由支气管内播散引起，通常发生于免疫力正常者，后两种主要由血行播散引起，常见于免疫力低下者。在影像学上则可表现为:（1）孤立性肿块影，直径>3cm，边界清晰;（2）单发或多发结节影，以肺外围多见;（3）散在分布的粟粒影。（4）急性间质性肺炎;（5）单发或多发斑片状肺实变影。镜下肉眼见到的结节和实变伴有黏液样或胶冻样表现是由被大量黏液样物质包裹的隐球菌伴少量细胞反应形成。肉芽肿性炎症是大量很少机化的淋巴细胞、类上皮细胞和吞食较多隐球菌的多核巨细胞聚集形成。
根据文献统计发生于免疫力正常者以结节影常见，少数为局限性实变影。这类结节通常位于胸膜下肺外带，可单发或多发，直径在0.5～4cm左右 ［3，4］ ，本组中有5例呈单发或多发结节影与之相符，结合病理所见其病理基础为肺外周肉芽肿或肉芽肿性肺炎。
本病胸片表现与肺结核极为相似，因此对于二者的鉴别诊断十分重要。结核患者临床上一般有低热、咳嗽、盗汗，好发于肺上叶尖后段和下叶背段，肺结核的典型表现包括:由结核菌沿支气管播散引起的小叶中心结节，树芽征，单发空洞结节以新月形和裂隙样空洞常见，腺泡结节和结核球、小叶中心结节主要是终末细支气管或呼吸性细支气管内充满干酪样物质。腺泡结节是细支气管周围的小结节聚合形成的大结节，其大小与肺的腺泡相近 ［5］ 。结合文献在肺隐球菌病中未见有树芽征，小叶中心结节也十分少见，在结核上树芽征代表细支气管和肺泡管内结核，茎代表次级肺小叶内终末细支气管，隐球菌可能很少累及这一级支气管，故未出现此征，但病例数太少，此点究竟是否有助于鉴别诊断有待于以后扩大资料分析。
此外，本病的影像学表现还要与原发性肺癌和转移性肺癌鉴别，单发结节影表现者常误诊为原发性肺癌，多发者易误诊为转移性肺癌。4例在回顾性分析时行多平面重建发现病灶呈多边形而非球形，这种表现多见于炎性病灶 ［6］ ，此外胸膜下结节影无胸膜凹陷也有助于良性结节的判断。但多发者与转移性肺癌之间的鉴别仍存在一定困难，行CT引导下穿刺活检术有助于良恶性的判断。
原发性肺隐球菌病在影像表现上与肺结核和肺癌十分相似，对于肺部单发或多发结节或肿块影而无症状或症状轻微者除考虑肺癌、结核、转移瘤之外还应考虑到隐球菌病，行HRCT扫描并进行MPR重建有助于鉴别诊断。可行CT引导下穿刺活检和电视辅助胸腔镜检查帮助明确诊断。
参考文献
1 Lacomis JM，Costello P，Vilchez R，et al.The radiology of pulmonary cryptococcosis in a tertiary medical center.Thorac Imaging，2001，16:139-148.
2 McDonell JM，Hutchins GM.Pulmonary cryptococcosis.Hum Pathol，1985，16:121-128.
3 Nunez M，Peacock JE，Chin R.Pulmonary cryptococcosis in the immuno-competent host.Therapywith fluconazole:a report of four cases and a re-view of the literature.Chest，2000，118:527-534.
4 Kazawa N，Itoh S，Togashi K，et al.HRCT findings of Pulmonary crypto-coccosis:report of10cases with their pathological correlations.Rinsho Hoshen，2001，46:80-87.
5 Im JG，Itoh H，Shim YS，et al.Pulmonary tuberculosis:CT findings-early active disease and sequential change with antituberculous therapy.Radiology，1993，186:653-660.
6 Furuya K，Murayama S，Soeda H，et al.New classification of samll pul-monary nodules by margin characteristics on high-resolution CT.Acta Radiol，1999，40:496-504.
（编辑紫 吴）
作者单位:264400山东省威海市文登中心医院