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本文对48例胆囊内胆固醇息肉样患者的超声声像图进行了分析，发现胆固醇息肉在发生部位、回声及胆囊壁的改变等方面均有一定的规律，并对慢性胆囊炎与胆固醇息肉的关系、B超对胆固醇息肉样病变鉴别及选择治疗方案等做了具有临床意义的讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例均为我院2000～2003年外科住院及门诊患者，男30例，女18例，年龄30～65岁。37例有不同程度的右、中上腹疼痛，胀满不适;11例无自觉症状，B超检查时偶然发现。
1.2 仪器与方法 ALOKASSD-650及SONODIAGNOST240实时超声诊断仪。凸阵探头，频率3.5MHz，患者于检查前1天晚8时起禁食，次日上午空腹，取仰卧位或左侧卧位，仔细检查胆囊，重点观察息肉大小、数目、部位及胆囊壁局部变化。
2 结果
32例胆囊摘除标本的病理组织学检查结果为:慢性胆囊炎伴胆固醇息肉形成。6例胆囊息肉摘除标本病理结果为:胆囊内胆固醇息肉。10例门诊患者中5例诊断为慢性胆囊炎伴胆固醇息肉，5例诊断为胆囊胆固醇息肉，暂保守治疗，每年随访3次。
声像图表现:所有病例胆囊大小无异常，壁厚、毛糙，3～6mm不等，胆囊黏膜面可见1个或数个圆形或类圆形回声光团突入腔内，大小3～13mm不等;本组8～13mm为36例，3～7mm为12例，息肉多数不伴声影，不随体位改变而移动;多发为主，本组有42例，占87.5%，主要病变位于体部，基底部较窄，大多有长短不等的蒂;合并结石2例。
3 讨论
3.1 引起胆囊胆固醇沉着因素 （1）胆固醇代谢的局部紊乱，造成胆汁中胆固醇含量增高并积存于胆囊黏膜固有层的巨噬细胞内，逐渐形成了向黏膜表面突出的黄色小结节。
正常情况下，胆囊胆汁由于水分重吸收而在胆囊中成为过饱和的不稳定性溶液，这种溶液可以通过其中难溶成分（如胆固醇和胆红素）的绝对或相对增多而失去其平衡状态。因此，在饱和的甚至过饱和的胆汁中仅只再需要一种成核因子，就能使胆汁结晶、沉积。据研究通常成核因子与抗成核因子是并存的，只有在成核作用超过抗成核作用时才能产生结石的始基即单水晶体。引起胆汁过饱和的因素甚多，如禁食、睡眠、饥饿、各种导致雌激素增加的情况、降脂药物安妥明的应用等均可增加胆汁中胆固醇的含量而使其呈过饱和状态，此时如果成核因子及抗成核因子失去平衡，则胆固醇结晶即可形成 ［1］ 。（2）胆囊慢性炎症与此类息肉关系密切，本组37例超声诊断为慢性胆囊炎（占77.1%，37/48）。慢性胆囊炎是纤维组织增生及慢性炎性细胞浸润，使胆囊壁增厚、毛糙，肌肉纤维萎缩，胆囊收缩功能减退，胆囊排空障碍，从而使胆汁淤滞，腔内的结晶易黏着于毛糙的胆囊黏膜面，因而胆固醇息肉多见于胆囊体部，又常为多发性。也提示在胆囊壁增厚及毛糙的患者中应仔细沿壁寻找已形成的结晶回声，以便临床及早采取有效措施，使其在消炎溶晶利胆的治疗中能够溶解及排除。
3.2 超声对胆囊息肉样病变的鉴别 ［2］ 随着目前实时超声仪广泛应用于临床和普查，在人群中发现的胆囊息肉样病变有所增加，常见的胆囊息肉样病变的声像图鉴别见表1。
表1 常见的胆囊息肉样病变的声像图鉴别（略）
3.3 治疗方案选择 胆囊局限性腺肌样增生是胆囊壁的一种非炎症性、非肿瘤性的良性病变，超声显示出增厚的胆囊壁内的小囊样结构（即胆囊壁罗—阿窦）扩大成窦，穿入肌层;胆囊的腺瘤是真性肿瘤，尤其是乳头状腺瘤被认为是癌前病变;胆囊腺癌小结节型是胆囊癌的早期表现。除好发部位及基底较宽与胆固醇息肉有所差异外，在早期阶段声像图几乎没有区别，因此单凭首次超声检查对<10mm的病灶做明确的病理诊断有很大难度。一般来说，直径<10mm的结节首先考虑是胆固醇息肉，尤其<5mm者可提示息肉，10～13mm倾向于腺瘤，>13mm首先考虑癌的可能（细长条形的例外） ［2］ ，有浸润及（或）表面失光整表现，鉴于癌瘤恶性度高，生长较快，必须及早手术;真息肉及腺瘤虽属良性，生长较慢，但在其生长发育的过程中亦有恶变倾向，尤其单发、直径>13mm、患者年龄50岁以上、合并胆囊结石者，也以择期手术为佳 ［3］ ;而胆囊胆固醇息肉则无生长表现，从而在病程中能够做出鉴别诊断。
目前临床及其他影像学检查和超声一样，都无鉴别细胞的功能，但超声的优势在于无创伤兼经济，便于近期随访，根据其动态变化及生长速度能够为临床及时提供有价值的可靠信息。对非真性肿瘤的病变无须手术治疗，嘱患者避免引起胆汁过饱和的因素，并长期定期随访，观察有否其他并发症的发生（如结石）等，对较大的病灶应同时应用彩阶来了解其与黏膜之关系，亦可采用高灵敏度的彩色多普勒观察其有无血供，以便及时为临床治疗提供可靠依据。在超声的实际检查中，还要注意一些胆囊腔内的病变或沉积物可以表现为类似胆囊壁的隆起性或息肉样病变，如无声影的堆积状的泥沙样结石，陈旧黏稠的胆汁团、脓团、脱落的黏膜、坏死组织以及凝血块等，其中多数利用体位改变等方法可以观察到移动、变形的特征而不难鉴别，凝血块则可在随访中观察到改变和吸收消失，应注意解除患者不必要的顾虑。
参考文献
1 张晓燕，龚新环，王枫钊.B型超声对胆囊内胆固醇息肉诊断探讨.上海医学影像，1996，5（4）:151-153.
2 周永昌，郭万学.超声医学，第3版.北京:科学技术文献出版社，1999，869.
3 刘超美.B超在胆囊息肉样病变术前的应用.上海医学影像， 1997，6（1）:12.
（编辑田 雨）
作者单位:200072上海市第十人民医院二门诊B超室