点击显示 收起
肝脏解剖学描述有两个系统，一是按肝脏表面结构及其自然的裂或沟分界;另一种划分肝脏的叫功能学系统，即Couinaud肝脏分段法。这种肝脏分段法较为完整而实用，因此超声医生必须首先熟悉肝内血管的解剖及声像图解剖。
1 肝内血管的解剖
1.1 入肝血流 入肝血流有门静脉及肝动脉。门静脉主干短而粗，在解剖新鲜尸肝中可见门静脉左、右二干在肝实质外，分支以上在肝实质内。肝动脉细小，分支以上在声像图上不易辨认。在回声图上无定位意义。
1.2 出肝血流 肝左静脉:引流左外叶及左内叶小部分的静脉，为左外叶上、下段的分界标志。有学者将肝左静脉作为左内、外叶的分界标志，这是错误的。肝中静脉:引流左内叶大部分和右前叶半分的静脉血。为左、右肝叶分界标志。肝右静脉:引流右前叶半分和右后叶大部分的静脉血。为右前叶及右后叶分界标志。肝短静脉:肝短静脉多者十几支，少者几支，细者数毫米，粗者可达1cm。称为右肝后下静脉。有时在回声图上易误认为右肝静脉。右肝后下静脉存在率为20%～27%。引流尾状叶全部的血流和右后叶小部分的静脉血。为三肝门的解剖标志。
1.3 肝门 一肝门:为肝外格利森系统分叉处。二肝门:肝大静脉汇入下腔静脉处。即肝上下腔静脉。三肝门:为肝短静脉汇入下腔静脉处。即肝后下腔静脉。现代肝切除术采用Couinaud肝脏解剖划分法进行命名。这种划分较为完整实用。3支肝静脉将肝脏分隔成4部分，与4个门静脉如手指交叉相互穿插。肝脏被肝中静脉分成左、右两半肝，肝右静脉将右半肝分成两个扇面，每一扇面有两个段。左半肝被脐静脉索分为左内，外叶，而左肝静主干位于段间裂内，故作为左外叶上、下段的分界标志。
2 肝周解剖
肝脏表面除裸区，胆囊窝，腔静脉及肝门外，均有腹膜覆盖，腹膜与外周器官之间形成各种韧带及间隙，这些韧带及间隙可以帮助识别肝脏及毗邻关系有否异常。过去曾误认为在肝膈之间的右肝上区域有右肝上前、上后两个间隙。而实际上，冠状韧带上、下两层均居肝脏后方，因而右肝上区域只存在一个右肝上间隙，并无前、后之分;在肝脏面与其他脏器之间称为右肝下间隙，它由后上斜向前下，分后上和前下两部分，后上部分称为肝肾隐窝，有学者称其为肝肾间隙是错误的。
3 超声扫查要领
通常肝脏断面采用右肋缘下和肋间方法的扫查。右肋缘下扫查:此种扫查方式能了了解肝脏全貌，故常采用。此方法可获得1～8的肝段回声图及三个肝门的结构。右肋间隙扫查:沿其肋间进行斜纵断面扫查。此种扫查方式是作为高位肝脏病例的扫查方式及肋缘下扫查的补充。右肋间隙扫查可获得4～8的肝段回声图。右肋间隙扫查受肋骨影响常定位不够准确。剑突下矢状扫查:此方法可获得1～4的肝段及三肝门回声图。
一个完整的肝脏超声报告，应具备定性及定位诊断。当定性诊断有困难时，定位诊断亦应描出。肿瘤被发现时，应注意肿瘤所位于的肝段，并注意载瘤肝与肝内主要血管及诸肝门的关系。并描出之距离。当确定为肝癌时，应特别注意门静脉及其分支有无栓塞和肝脏诸间隙有无转移灶。肝癌最常见的转移途径是经门静脉系统的肝内播散，且早期发生。肝小叶中央静脉缺乏结缔组织鞘，易受癌结节和硬化结节压迫而闭塞，中央静脉作为输出血管的作用不能充分发挥，癌组织输出血向门静脉逆流。侵入门静脉瘤细胞形成肿瘤血栓。肝癌合并门静脉癌栓是进展性肝癌的特征。门静脉主干及一级分支有癌栓时。患者常缺乏肝叶切除的指征。
在肝功能有损害的肝脏肿瘤患者中，尽可能保留肝实质是切除肝脏肿瘤的一个重要问题。切除范围常取决于肝静脉及其与肿瘤的关系。肝切除时肝静脉必须与其引流肝段一并保留，否者引流肝段将发生循环障碍或坏死。由于Couinaud肝段在肝脏表面并无明确的解剖标志，尤其是处于病理状态的肝脏，在肝内的血管正常分布及走行发生改变。难以进行标准的肝段切除。为了成功地施行这类手术，术中超声检查是必不可少的。术中超声可以清晰显示门静脉和肝静脉。能准确的测出载瘤肝脏与血管的关系，是作为系统肝段切除的有效工具，能弥补术前超声遗漏的病灶;同时，肝周韧带的松解才能保证术中肝脏扫查的完整性。
（编辑小 南）
作者单位:610041成都四川大学华西医院超声科