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【摘要】 目的 探讨应用16排螺旋CT脑血管造影（CTA）对原发性蛛网膜下腔出血进行筛查的临床价值。方法 对平扫检出蛛网膜下腔出血的患者行16排螺旋CT的脑血管成像检查，采用VR、SSD和MIP技术重建三维脑血管图像。 结果 正常21例，异常14例，其中动脉瘤10例，部分血管闭塞2例，血管畸形2例。16排螺旋CT脑血管成像能清楚显示颅内血管，对绝大部分的动脉瘤能迅速、准确的诊断。 结论 螺旋CT的CTA检查是一种显示颅内血管病变有价值的检查方法，它较普通螺旋CT更快捷、更安全，相对脑血管造影更有价格低、无创伤的优点。对原发性蛛网膜下腔出血患者的筛查及临床治疗方案的制定有重要的指导作用。
关键词 体层摄影术 X线计算机 脑血管造影 脑肿瘤 脑动静脉畸形 诊断显像
原发性蛛网膜下腔出血是临床常见的神经系统急症之一，其出血原因很多，主要病因为颅内动脉瘤或动静脉畸形，其次为高血压动脉硬化、血液病、动脉炎、颅内肿瘤及抗凝治疗的并发症等，约占急性脑血管病的10%～15%左右 ［1］ 。CT脑血管造影（CT angiography，CTA）是经周围静脉高速注入碘对比剂，在靶血管内对比剂充盈的高峰期，用螺旋CT进行快速体积数据采集，获得的图像再经各种计算机处理技术，合成三维（3D）血管影像。随着螺旋CT的普及，该项检查的临床应用越来越广泛，而多排螺旋CT（mul-tislice computed tomography，MSCT）特别是l6排螺旋CT的推出，更具有扫描速度更快、成像清晰、细腻的优点，使CTA在临床中的应用更为安全和简便。本文应用16排螺旋CT对自发性蛛网膜下腔出血的患者行CTA检查，探讨其在原发性蛛网膜下腔出血病因的筛查方面的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共35例，男20例，女l5例，年龄32～90岁，平均64.3岁。
1.2 方法 应用GE Light Speed16排CT扫描机。先常规行颅脑平扫，再行小剂量造影剂试验，描汇出时间—密度曲线，并通过时间-密度曲线确定最佳延迟扫描时间，后行CTA检查。CTA扫描线平行于听眦线，从颅底向颅顶扫描。在肘静脉建立通道，经高压注射器注入80～100ml碘对比剂，注射速度为3.0ml/s。延迟扫描时间为13～22s。扫描条件为120kV、280mA，扫描层厚1.25mm，连续扫描采集，重建间隔0.625mm，输入原始数据后，在GE advantage worksta-tion4.2工作站上进行后处理重建，分别为容积重建（volume rendering，VR）、最大密度投影法（maximum intensity projec-tice，MIP）及表面遮盖显示法（surface shaded displace，SSD）。
2 结果
MSCTA检查结果:本组病例均经DSA及手术证实，正常15例，异常20例，MSCTA检出动脉瘤16例（占44%，16/35），其中大脑中动脉分叉处7例，颈内动脉动脉瘤5例，前交通动脉2例;MSCTA未检出位于后交通动脉的小动脉动脉瘤1例及位于右侧小脑后下动脉动脉瘤1例，其原因为检查时覆盖长度不够。本组病例对动脉瘤检出的敏感度及特异度分别为89%及100%，基底动脉末端2例，部分血管闭塞2例（1例为一侧大脑前动脉闭塞，1例为一侧颈内动脉闭塞），血管畸形2例（1例为大脑前动脉闭锁，1例为枕部的动静脉畸形）。本组患者发现最小的动脉瘤瘤体长径仅2mm，见图1。瘤颈宽度范围2～10mm，平均为5mm。动脉瘤中有5例清晰显示瘤体上的小突起，见图2。2例显示瘤体上的不规则钙斑，患者合并右侧颈内动脉的闭塞，见图3A、图3B。
3 讨论
对于原发性蛛网膜下腔出血的患者，高度怀疑是颅内动脉瘤或动静脉畸形的患者，传统方法是行脑血管造影（DSA）检查，其检查结果也作为其他检查的金标准 ［2］ ，对血管的良好显示，突显其在该领域的优越性。脑血管成像技术:脑CTA是一种新的无创性技术。三维重建图像可以多方位地观察血管、肿瘤及病变周围血管情况，提供血管内外的影像信息，显示血管与邻近结构的关系;显示出动静脉畸形的主要供血动脉与引流静脉，基本满足了临床需求，有助于手术及放射治疗计划的制定 ［3］ 。因此有学者认为，MSC-TA可作为血管性病变，特别是对动脉瘤筛选的首选方法，认为其在诊断动脉瘤方面可以替代DSA ［4］ 。本组病例中，动脉瘤为发病原因的占44%，略低于文献报道的54%～75% ［5］ ，其中大脑中动脉为好发部位。在CT血管成像的方法中又以MIP、SSD及VR应用最为普遍。
3.1 容积重建方法 VR法是目前最接近常规血管造影的最高级别的三维显示方法 ［6］ ，其原理是利用计算机计算出每个像素内各种物质的百分比，并且显示物质为不同的灰度，在重建图像表现为不同的亮度。VR三维成像运用横断扫描的全部数据，具有信息丧失少、显示解剖结构准确、容易辨认的优点。由于VR法利用了CT机所采集的全部数据，具有明显的技术优势，图像显示方面具有大部的CTA优点，如简单、无创伤、检查时间短、无血管损伤及卒中的危险，可很好显示钙化，不受金属夹限制，空间定位准确等，同时能透过骨骼，不阻挡血管结构的显示，具有良好的解剖参照标志，能显示重叠血管，鉴别血管管腔结构等优点。见图4。
3.2 MIP及SSD 原理与VR基本相同，但由于只是部分利用的原始数据，对细节的显示不如VR，但由于此两种方法临床应用时间较长，大部分CT机均能完成，所得结果与VR无显著差别，并且成像速度快，较VR更为方便，已经得到大部分临床医生的认可。见图5。
图1 SSD重建示左颈内动脉小动脉瘤（白箭）（略）
图2 SSD重建示左侧大脑中动脉动脉瘤，并显示瘤体上小突起（白箭）（略）
图3A SSD重建示左大脑中动脉动脉瘤（白双箭）并左侧颈内动脉闭塞（白箭）（略）
图3B MIP重建显示SSD重建未能显示的钙斑（白箭）（略）
图4 VR重建左侧大脑前动脉闭塞（白箭）（略）
图5 MIP重建示前交通动脉瘤（白箭）（略）
3.3 CTA的3种主要成像方法的差异及其与DSA的比较 在CTA的3种主要成像方法中，VR及SSD均同时显示多支血管，并进行多角度的观察，对患有动脉瘤的患者可以同时显示瘤体、瘤颈，并且明确动脉瘤与血管及周围结构的关系，为外科医生确定手术治疗方案提供重要信息。而MIP-CTA对钙化的显示比SSD及VR更敏感，见图3A、图3B。在临床工作中，有时会起到重要的作用，如位于广泛的颅内血管钙斑的形成，及位于瘤颈的钙化会提示外科医生在手术夹闭时难度增大。但与DSA相比，CTA也有其局限性。对发生于远端血管动脉瘤，显示不佳，有时会引起漏诊。并且有文献显示由于血管扭曲、血管壁粗糙导致CTA假阳性诊断，但在本组病例中并没有发生［7］ 。
综上所述，急性原发性蛛网膜下腔出血病的检查最重要的是查明病因，明确有没有动脉瘤或动静脉畸形，对于动脉瘤的患者要求明确动脉瘤的部位、个数、大小及其与周围血管、组织的关系、有无钙化和异常血供以及瘤颈的大小。本组病例表明MSCTA能够在原发性蛛网膜下腔出血的病因诊断中起到良好的筛选作用，是一种简单、快速、有效且经济的方法。
参考文献
1 冯海龙，谭海斌，廖晓灵.颅内动脉瘤3D-CTA诊断效能的临床研究.中华神经外科杂志，2003，19（3）:245-248.
2 Tanoue S，Kiyosue H，Kenai H，et al.Three-dimensional reconstructed images after rotational angiography in the evaluation of intracranial a-neurysms:surgical correlation.Neurosurgery，2000，47:866-871.
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（编辑朝 颜）
作者单位:163001黑龙江大庆油田总医院CT室（△ 放射科）