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【摘要】 目的 探讨原发性骨关节肿瘤及肿瘤样病变MR征象及其诊断价值。 方法 对59例原发性肌肉骨关节肿瘤及肿瘤样病变行MR常规及强化扫描并经病理证实。 结果 61.5%的肿瘤边缘可见低信号带;明显的瘤周水肿（25%）仅见于恶性肿瘤及呈侵蚀性生长的良性病变;邻近结构受侵征象在恶性肿瘤中的出现率（69.6%）明显高于良性（17.2%）;信号分布均匀性程度在良、恶性病变中有较高的重叠性。 结论 综合分析肿瘤MR征象对鉴别原发性肌肉骨关节肿瘤及肿瘤样病变的良、恶性有价值。
关键词 骨肿瘤 核磁共振 诊断价值
MRI in diagnosis of primary musculoskeletal neoplasms
Liu Junhua
Heze Municipal Hospital，Shandong274031.
【Abstract】 Objective The diagnostic value of the MR-signs of the primary musculoskeletal neoplasms was studied.Methods MR scanning was performed on59cases of primary musculoskeletal neoplasms proved by surgery and pathology.Statistical analysis was used to test f or the differences in4MR-signs between the benign and malig-nant tumors.Results （1）Low signal belt（LSB）of perineoplasm was observed in36of59neoplasms（61.5%）.（2）Marked Perineoplastic edema was presented in13of59cases（22%）.（3）The incidence of the invasive signs of the adjacent structures in malignant neoplasms（69.6%）was significantly higher than in benign ones（17.2%）.（4）The rate of homogeneous signal intensity and heterogeneous signal intensity showed in benign and malignant lesions were20.7%/79.3%，26.1%/73.9%，respectively.Obvious overlap existed between benign and malignant lesions.Con-clusion It was concluded that the analysis of the MR-signs，the patterns of tumor's border，degree of perineoplastic edema and involving bone or neurovascular structures had some significant values in differentiating benign from malig-nant primary musculoskeletal neoplasms.
Key words primary musculoskeletal neoplasm MR-sign diagnostic value
近几年来，磁共振成像（MRI）的发展在原发性骨关节肿瘤及肿瘤样病变诊断、分期、疗效观察及随访追踪方面有了广泛的应用。本课题重点研究原发性骨关节肿瘤及肿瘤样病变的MR征象。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择1999年9月～2004年12月经我院MR检查且资料齐全的59例原发性骨关节肿瘤及肿瘤样病变，男38例，女21例，年龄5个月～68岁，平均34岁。53例经手术病理证实，余6例经骨髓穿刺证实为多发性骨髓瘤。
1.2 MR扫描方法 采用日立公司0.3T永磁型MR扫描仪。患者取仰卧位，四肢、脊柱、骨盆及头颅的病变分别采用肢体表面线圈、体线圈、颅脑线圈以获最佳的信噪比。扫描序列:自旋回波序列T 1 加权像（SET 1 WI）:TR/TE=（300～600）ms/（10～20）ms;快速自旋回波序列T 2 加权像（FSET 2 WI）:TR/TE=（1500～4000）ms/（85～102）ms，层厚5～10mm，层间距1～2mm。切面方向为轴位、矢状位、冠状位，或根据显示病变的需要加做斜矢状位或斜冠状位扫描。其中42例加做MR增强扫描。常规扫描后发现病灶用快速静脉推注Gd-DTPA0.1～0.2ml/kg，采用T 1 WI取矢状、冠状位的扫描以观察病灶对Gd-DTPA强化情况。
1.3 MR征象 观察肿瘤的边缘形态、瘤周水肿程度、肿瘤信号均匀性、邻近结构的完整性，肿瘤的强化效果及动态变化等5项指征。肿瘤的边缘形态根据肿瘤边缘低信号带的完整与否进行分类;将中～重度瘤周水肿与轻度或无瘤周水肿分为瘤周水肿明显及不明显两大类;邻近结构的完整性包括有无骨皮质的中断或破坏及周围大血管、神经的侵犯。从组织对Gd-DTPA强化的敏感程度，可分为急速型、缓慢型和不强化型3种，还可根据肿瘤的强化特点与形态分为边缘型、中心型和弥散型。
2 结果
2.1 病例组织病理学分型 59例病例均经手术组织病理学和（或）穿刺细胞病理学证实。良性30例，分别为:骨巨细胞瘤7例;椎体血管瘤、嗜酸性肉芽肿各5例;骨囊肿4例，动脉瘤样骨囊肿3例，骨样骨瘤2例，非骨化性纤维瘤2例，骨纤维结构发育不良2例。恶性29例，分别为:骨肉瘤9例，脊索瘤、多发性骨髓瘤各6例;恶性骨巨细胞瘤3例，恶性纤维组织细胞瘤2例;脂肪肉瘤2例，纤维肉瘤1例。
2.2 肿瘤的边缘形态 在MR上可有3种表现:（1）T 1 WI及T 2 WI上见肿瘤边缘连续、光滑低信号带，在良性和恶性病变中的出现率分别为71.9%和7.7%。（2）低信号带不完整，肿瘤沿缺损区向瘤周生长，或病灶呈跳跃性出现，在正常组织内见孤立性肿瘤结节，与肿瘤主体不相连。在良、恶性病变的出现率分别为23.0%、20.0%。（3）肿瘤与正常组织无明显界限，T 1 WI及T 2 WI均不见低信号带。在良、恶性病变的出现率分别为5.1%、72.3%。
2.3 瘤周水肿程度 瘤周水肿呈长T 1 、长T 2 信号，常较弥散地分布在肿块周围并渗透入正常组织中。本组病例显示明显的瘤周水肿（中～重度水肿）仅13例（25%），在良、恶性肿瘤中的出现率分别为18.2%、36.8%。
2.4 肿瘤信号均匀性 59例病例中除2例脂肪肉瘤呈短T 1 、长T 2 信号，与皮下脂肪信号相似外，余57例肿瘤主体基本呈等或长T 1 、长T 2 信号（与同层肌肉信号相比）。13例（22.0%）表现为信号均匀，其中良性7例，恶性6例，在良、恶性病变中的出现率分别为23.3%、20.7%。余46例肿瘤均显示信号不均匀，呈混杂T 1 、混杂T 2 信号，其中良性23例，恶性23例，在良、恶性病变中的出现率分别为79.3%。
2.5 邻近结构有无侵犯 骨皮质破坏表现为皮质低信号中断，被高信号的肿瘤组织取代。周围大血管、神经的侵犯表现为血管、神经结构至少50%范围被肿瘤包绕及周围脂肪间隙消失 ［1］ 。本组资料中具有邻近结构破坏征象的病变共有21例。在良、恶性病变的出现率分别为17.2%、69.6%。
2.6 肿瘤的强化效果及动态变化 42例骨肿瘤中有29例在给药后的第1个序列中（3～5min内）不出现明显的对比增强，在第2个序列中才出现环状的或不均等的强化，占69.0%;21例恶性骨肿瘤有17例是快速中心型或弥散型强化，占81.0%;受损骨膜也能在强化扫描后出现不同程度的对比性增强信号。
3 讨论
3.1 肿瘤的边缘形态 本组资料中显示36例（61.0%）原发性肌肉骨关节肿瘤边缘包囊形成。这种包囊结构并不都是真正的包膜 ［2］ ，而是由于病变刺激间质细胞非特异性增生并压迫周围正常组织而形成的结缔组织纤维边缘所致，在骨内产生骨形成反应，在软组织内则激发纤维性反应。在T 1 WI、T 2 WI上均表现为低信号而不易区分。第1类，肿瘤包囊完整、光滑，这类肿瘤多为生长缓慢或处于静止期的肿瘤，因而瘤周反应性增生及炎性浸润较少，可无或有轻度瘤周水肿。第2类，肿瘤包囊不完整，肿瘤组织沿包囊缺损区向瘤周反应区生长。表现为此类边缘特征的良性肿瘤均呈侵蚀性生长。跳跃征实质上是肿瘤在血管内的显微转移，在骨或软组织内形成孤立的肿瘤结节，可以在同一个间室内，也可在不同的间室内存在，此征的出现高度提示恶性肿瘤 ［3］ 。本组跳跃征见于7例恶性肿瘤，特异性为96.6%。第3类，肿瘤边界不清，缺乏低信号带。它们的共同特征是肿瘤在相对疏松的组织内生长且肿瘤组织与正常的组织镶嵌存在，因此常没有明显的边界。
3.2 瘤周水肿程度 瘤周水肿也是肿瘤周边组织对肿瘤刺激产生的反应，亦有人认为瘤周水肿内含有肿瘤细胞成分。非侵蚀性生长的良性肿瘤其瘤周水肿主要是非特异性炎症。而呈侵蚀性生长的良性肿瘤和恶性肿瘤的瘤周反应除非特异性炎症外，还可能存在肿瘤相关的特异性免疫性反应 ［4］ 。本组资料中出现明显的瘤周水肿共13例，在骨肿瘤中只见于恶性骨肿瘤和骨巨细胞瘤，与文献报道相同 ［5］ 。
但瘤周水肿的发生和程度还与肿瘤的部位有关，组织结构 致密或解剖间室小的部位的肿瘤如扁骨或局限于骨皮质内的病灶部分限制了炎性渗出。
3.3 肿瘤信号均匀性 本组资料显示肿瘤信号分布均匀在良、恶性肿瘤中有广泛的重叠性。MR虽然对脂肪、纤维、液体及出血等组织成分有较特异的信号显示，但由于来源于骨和软组织的肿瘤常含有多种肿瘤细胞成分和细胞外基质，在并存有坏死、出血等继发性改变时，MR信号则更为复杂。因此仅仅根据病变的T 1 、T 2 信号的改变难以对组织学类型做出判断。
3.4 邻近结构有无破坏 该征象在恶性病变的出现率（69.6%）显著高于在良性病变的出现率（17.2%）。只有恶性肿瘤和呈侵蚀性生长的良性肿瘤才具有突破或穿越天然屏障向间室外生长的能力。但当肿瘤位于疏松组织内时，肿瘤可沿血管神经间隙扩散，而不一定穿越解剖间室。本组研究表明恶性肿瘤极易合并骨皮质的中断或破坏及周围大血管、神经的侵犯，但如见骨肿瘤呈明显膨胀性生长时，应注意结合其他征象进行综合分析。在原发性肌肉骨关节肿瘤及肿瘤样病变的检查中，综合分析肿瘤边缘形态、瘤周水肿程度、邻近结构有无破坏等征象，对鉴别良、恶性病变有较高的价值，出现2种或2种以上的恶性征象时，恶性肿瘤的可能性比较大。而肿瘤的信号及其分布是否均匀对肿瘤无定性诊断价值。
3.5 骨肿瘤强化分型与意义 （1）骨肿瘤强化特点分型:从组织对Gd-DTPA强化的敏感程度，可分为急速型、缓慢型和不强化型3种，还可根据肿瘤的强化特点与形态分为边缘型、中心型和弥散型。从本组42例不同部位、不同性质的骨肿瘤对Gd-DTPA强化特点认为:骨良性肿瘤多为缓慢型强化，其形态也多为不全强化;恶性肿瘤多为快速强化型，形态多为中心型或弥散型强化。（2）强化特点与意义:一般用量情况下，组织的增强作用主要取决于组织的血供特点和细胞外液的容量、从血管弥散入细胞外间隙的通道和血屏障破坏程度等因素。强化液经静脉给药后，能使病灶快速呈现出对比改变，说明病灶具备较丰富的血液供应及向四周快速生长的特点，否则即提示病变组织的血供不好、生长缓慢。（3）病变部位强化特点与病变组织类型有关:动脉瘤样骨囊肿的肿块内常有被纤维隔开的含血的囊腔，有时可见液—液平面，Gd-DTPA强化扫描后呈现斑点状的明显强化 ［6］，动脉瘤样骨囊肿所出现的MRI特点及强化后对比改变是因其骨膜至骨内动静脉异常交通或动脉瘘引起的骨破坏性病变 ［7］ 。脊椎血管瘤的快速弥漫型强化也是因其病理特点:蜂房样改变，在原来高T 1 WI高T 2 WI像上又呈现明显的强化，而且境界非常清晰。在MRI平扫中很难显示出骨膜反应的信号，在本病患者中，强化扫描对受侵害骨膜均有不同程度的对比增强，而且受损骨膜也明显变厚。
参考文献
1 David MP，Stephen DG，John HH，et al.Soft-tissues arcom a involving bone or neurovascular structures:MR imaging prognostic factors.Radiol-ogy，1997，205:871.
2 梁碧玲，黄穗乔，陈健宇.软组织肿瘤的MRI应用.中山医科大学学报，1995，16（2）:60.
3 过邦辅，凌励立.骨关节肿瘤.上海:上海科学技术出版社，1998，6-7.
4 Davies AM，Wellings RM.Imaging of bone tumors.Curr Opin Radiol，1992，4（6）:32.
5 Ma LD，Frassica FJ，Scott WW，et al.Differentiation of benign and ma-lignant musculoskeletal tumors:potential pitfalls with MR imaging.Ra-diographics，1995，15（3）:4.
6 孟竣非，陈应明，黄兆民，等.骨肿瘤和肿瘤样病变MRI检查.中华放射学杂志，1995，29（3）:195-197.
7 Nguten BD.Pibrous dysplssis with secondary ABC.Skeletal Radiol，1996，25（1）:88.
（编辑毅 文）
作者单位:274031山东省菏泽市立医院CT室