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主动脉夹层（aortic dissection）指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤（aortic dissecting aneurysm），现多改称为主动脉夹层血肿（aortic dissecting hematoma），或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。主动脉夹层死亡率很高，病因至今未明。80%以上主动脉夹层的患者有高血压，不少患者有囊性中层坏死［1］ 。高血压并非引起囊性中层坏死的原因，但高血压增加了血液冲击力，可促进其发展。正常成人的主动脉壁耐受压力颇强，使壁内裂开需66.7kPa（500mmHg）以上。因此，造成夹层裂开的先决条件为动脉壁缺陷，尤其中层的缺陷，比如在年长者以中层肌肉退行性变为主，年轻者则以弹性纤维的缺少为主。
1 临床表现
（1）突发剧烈疼痛;（2）高血压或低血压;（3）夹层破裂或压迫症状;（4）心血管系统:①主动脉瓣返流。②脉搏异常。③其他心血管受损表现。（5）神经系统:可出现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷、声嘶、霍纳（Horner）综合征等;（6）消化系统系统症状;（7）泌尿系统症状;（8）呼吸系统症状。
2 CT分型
（1）DeBakey根据内膜撕裂的部位和范围将之分为三型，也是目前最常用的分型:Ⅰ型累及主动脉升部、弓部和降部;Ⅱ型病变仅限于升主动脉;Ⅲ型累及降主动脉中上段或腹主动脉 ［2］ ，其中累及横膈以上胸主动脉为Ⅲa型，病变延伸至横膈以下腹主动脉为Ⅲb型 ［3］ 。（2）Daily和Miller又将主动脉夹层按Stanford分法分为两型:凡升主动脉受累者为A型（包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型），病变在左锁骨下动脉远端开口为B型（即DeBakeyⅢ型），A型约占全部病例的2/3，B型约占1/3 ［4］ 。（3）Stanford根据病程将之分为急性夹层（发病在2周内）和慢性夹层（发病在2周以上）。（4）Svensson ［5］ 根据手术中对照及一些不典型夹层，将之分为5型:①内膜和中膜分离，形成典型的真假双腔结构;②内膜和中膜间形成壁内血肿，但影像学上未见内膜瓣片和内膜撕裂;③内膜撕裂但无血肿形成（限局性夹层）伴管壁偏心性膨突;④粥样硬化性穿透性溃疡，溃疡通常穿透至外膜形成局限性血肿;⑤医源性或创伤性夹层。
3 主要CT表现
（1）内膜钙化内移;（2）撕裂的内膜显示;（3）“真假”双腔影显示;（4）真腔受压变形;（5）血栓形成;（6）内膜破口显示;（7）主动脉扩张;（8）渗漏或破裂致心包腔、胸腔积液或积血;（9）目前黄迪生等 ［6］ 补充认为AD慢性渗漏能致腹膜后纤维化且有独特表现，与特发性腹膜后纤维化不同，表现为筋膜分离呈指状或蚯蚓状阴影，以肾周间隙最为常见，其次为前、后肾旁间隙、腰肌，进入腹腔着少见。
4 影像研究进展
4.1 诊断主动脉夹层的辅助检查方法 如超声、DSA、常规CT、螺旋CT、电子束CT、核磁共振等，龚雪鹏等［7］ 研究认为:（1）彩超检查方便、无创伤、可兼顾心脏诊断，但超声分辨率低，特别是经胸超声难以显示主动脉弓及降主动脉病变，经食管超声可以显示主动脉病变，缺点是图像不够直观，缺乏整体性，不能为外科医生提供制定手术方案所需全貌;（2）DSA操作复杂，创伤大，射线辐射也大，操作不当可能导致夹层破裂出血、动脉瘤等并发症，对血管显示好而周围结构显示差;（3）核磁共振无需造影剂，成像范围大，可显示胸腹主动脉全貌，但不能显示血管壁的钙化，金属移植物存在会影响检查，且检查时间长、费用高;（4）电子束CT扫描速度快（ms），消除了呼吸及心脏大血管搏动伪影，重建图像质量高，国内报道其诊断符合率达97%，但其装置价格昂贵，目前难以推广使用;（5）常规CT扫描速度慢，对主动脉敏感性为75%～88%，且受呼吸及心脏大血管搏动影响; （6）螺旋CT血管造影检查（SCTA）有过程简便、迅速、无创、价格适宜等优势，并能进行先进方便的后处理，目前成为诊断夹层的首选方法。
4.2 SCTA的价值 ［8］ （1）确定诊断并判断夹层范围与类型;（2）真假腔的识别;（3）对瘤壁血栓及钙化能清楚显示;（4）术前数据测量及手术模拟;（5）术后复查及随访。
4.3 SCTA的不同成像技术 有MPR（多平面重建）、CPR（曲面重建）、MIP（最大密度投影）、SSD（表面成像）、VR（容积显示法）、VE（仿真内镜技术）等，应用特点如下:（1）Quint LE ［9］ 等及Zeman RK ［10］ 认为MPR对显示夹层范围，血栓与血管腔的关系，内膜瓣片破口及对判断动脉弓，对主动脉根部的显示是否受累有优势;它几乎和3D一样可以显示轴位上显示不清的血管结构，对主动脉根部的显示优于SSD及MIP，可以作为后处理重建方法的首选。国内谭长连认为 ［11］ 源图像2D和MPR不受CT阈值影响，能客观显示血管腔内膜瓣的形态和破口，但缺乏整体性。（2）MIP重建可显示瘤壁钙化、附壁血栓等，并可精确测量各段管腔。但MIP不能显示清真假两腔及内膜瓣，对主动脉根部及弓部病变难以显示 ［7］ 。（3）SSD可显示瘤替表面形态及其与分支血管的关系，对主动脉因病变而导致的外形的改变显示很清楚，但对主动脉壁及升主动脉根部显示不好，不能显示真假两腔及内膜瓣，也不能显示瘤壁钙化、附壁血栓。（4）VR显示内膜瓣最好，可以从任意角度看到内膜瓣的最大长度，对治疗计划的制定和疗效的评估很有价值。（5）CTVE可得到有关血管疾病与主动脉开口之间关系的准确信息。
4.4 SCTA扫描参数的选择 （1）制定好合理的扫描范围，一般胸主动脉从主动脉弓上1cm扫描至肋膈角平面，腹主动脉要延伸至髂嵴连线下2cm ［12］ 。（2）选择扫描参数:一般认为，层厚越薄螺距越小得到的图像信息越精确，重建的图像越真实细腻，但在一定程度上限制扫描的范围，同时小层厚会增加噪声的影响，对球管寿命也有一定的影响;龚雪鹏认为对于怀疑病变在升主动脉的小范围扫描层厚取4mm，对于累及腹主动脉的大范围扫描层厚取5mm、6mm，甚至8mm;螺距可>1，但是不要>2 ［13］ ;吴东 ［14］ 等认为重建间隔用50%为宜，能获得满意效果;龚雪鹏研究示 ［7］ :小范围用1.25，大范围用1.50或1.75能获得满意效果。
参考文献
1 周康荣.胸部颈面部CT.上海:上海医科大学出版社，1996，221.
2 李果珍.临床CT诊断学.北京:中国科技出版社，1994，302-303.
3 童晓明，姜克勤.主动脉夹层动脉瘤.心血管病研究进展，1990，20（3）:170-171.
4 刘士运（译）.胸部螺旋CT.北京:中国医药科技出版社，2001，2021.
5 Svensson LG，Labib SB，Eisenhauer AC，et al.Intinal tear without hema-toma:an important variant of aortic dissection that can elude current imaging techniques.Circulation，1999，99:1331-1336.
6 黄迪生.主动脉夹层的CT影像诊断.实用放射学杂志，2001，17（10）:768.
7 龚雪鹏.主动脉夹层螺旋CT血管造影成像术及临床应用.实用放射学杂志，2001，17（12）:944.
8 龚雪鹏.主动脉夹层螺旋CT血管造影及与其它影像诊断的比较.实用放射学杂志，2002，18（6）:504.
9 Quint LE，Francis IR，Williams DM，et al.Evaluation of thoracic disease with the use of helical CT and multiplanar reconstrction comparision will surgical findings.Radiology，1996，201（1）:37-41.
10 Zenman RK，Berman PM，Silverman PM，et al.Dignosis of aortic dis-section:Value of helical CT with multiplanar reformation and three-dimensional rendering.AJR，1995，164（5）:1375-1380.
11 谭长连.螺旋CT不同成像方法在主动脉夹层诊断中的比较.临床放射学杂志，2003，22（12）:1010.
12 龚雪鹏.主动脉夹层螺旋CT血管造影成像.实用放射学杂志，2002，18（7）:603.
13 袁振国.螺旋CT血管造影对主动脉病变诊断的初步研究.医学影像学杂志，1999，9（2）:69-72.
14 吴东.螺旋CT血管造影在内脏动脉瘤诊断中的临床应用和价值.中华放射学杂志，2000，34（2）:131-134.
（编辑乔 晓）
作者单位:832000新疆石河子人民医院CT室