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1 病历摘要
患者，女，21岁。因早孕48天药流后，出血不尽2天，到一无证游医处行清宫术，清宫时腹痛难忍，术后下腹痛不止，被游医送院就诊。查体:一般情况较差，急性重病容，T37.9℃，R26次/min，P96次/min，BP72/45mmHg，腹胀明显，有压痛反跳痛、肌紧张。妇科检查:宫颈稍有抬举痛，在宫颈口处有一长约4cm左右条状脂肪球似大网膜样物游离于阴道内，阴道少许暗红色血性分泌物，血分析:Hb89g/L，WBC13.5×10 9 /L，N85%。急送超声室检查。超声检查:子宫大小为61mm×43mm×49mm，在子宫前壁与膀胱之间见范围约为42mm×10mm条状强回声区，其约在前壁近宫颈内口处进入宫腔至宫颈管内，在宫颈管内见条状范围约32mm×7mm强回声区，并延续至阴道内。见图1。子宫底腔内见约19mm×5mm大小强回声斑。双侧附件大小形态正常，未见异常回声。陶氏腔内见宽约5mm液性分离。诊断:（1）子宫前壁穿孔伴子宫与膀胱间及宫颈管内异物（大网膜）;（2）子宫底腔内异常回声区（少许组织残留可能）;（3）盆腔少许积液（血性?）。立即予手术被证实。
图1 子宫前壁穿孔（箭头所指处为大网膜）（略）
2 讨论
子宫穿孔是清宫术较少见的并发症 ［1］ 。发生原因:术前对子宫大小、方位不明确;手术操作不够稳、准、轻，又未能认真遵守操作规程。诊断要点:（1）探查宫腔或宫内操作时，突然感到失去宫壁阻力，器械进入宫腔的深度远超过宫腔的实际深度，有“无底感”;（2）术中患者突然感到剧烈牵拉疼痛，并伴有恶心、呕吐或有内出血症状时，应考虑有穿孔。若看到脂肪球或类似肠管的可疑腹腔内组织，则确诊无疑 ［1］ 。本例子宫穿孔系非专业技术人员操作，且术者在操作过程中粗心大意、用力过大，在术前未全面了解妊娠子宫的特点，对子宫的位置、深度、大小探查不准确，仅凭在实习工作中些许模糊经验行事，术时见有异物出现，患者疼痛不已，遂送院治疗。人工流产术致子宫穿孔并多处肠损伤偶见报道 ［2］ ，清宫术致子宫穿孔并将大网膜拉出，在临床上较为罕见，超声诊断有助于临床了解病情程度，对判断手术方式有非常重要的作用。
卫生行政部门应加强对基层医疗所（站）的监督管理，要发动群众或聘请医疗卫生监督员，对一些无证医疗门诊（点）及时发现、及时取缔，以免祸害群众。亦奉劝为了省钱而到一些无证游医处进行计划生育手术者，千万不要因此造成终身遗憾。
参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，2578.
2 李萍.人工流产术致子宫穿孔并多处肠损伤1例.中华现代临床医学杂志，2003，1（7）:652.
（编辑唐 城）
作者单位:528226广东省佛山市南海区罗村医院B超室
广东省佛山市南海区金沙医院妇产科