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1 病历摘要
患者，女，38岁，于4个月前无明显原因感双足麻木，后渐感双下肢无力，肌肉僵硬，下肢冷感，伴行走时易摔跤，无头痛、咳嗽、发热，无颈腰痛。曾在当地就诊，具体治疗不详，双下肢麻木无力无缓解，呈渐进性加重，近2个月来感躯体束带感，双下肢震颤，无二便失禁。查体:脊柱无畸形，T 5～6 棘突压痛、叩痛，无反射，双上肢肌力5级，肱二头肌、肱三头肌、桡骨反射无异常，双下肢肌紧张，股四头肌肌力4级，腹壁、双下肢痛觉减退，腹壁反射减退，膝、踝反射亢进。影像学表现:MRI示（颈胸椎）C 1 ～T 4 段脊髓未见异常信号，其形态正常，颈椎各椎体、附件形态信号正常。位于T 6 椎管内可见一椭圆形肿块，于T 2 WI上呈稍高信号，T 1 WI上呈高信号，注入Gd-DTPA后病灶明显强化，脊髓明显受压。手术所见:术中见淡红色肿瘤位于硬膜下、蛛网膜外，肿瘤境界清楚，肿瘤大小约1.5cm×1.0cm×1.0cm。病理检查:镜下见瘤细胞及其核均呈长梭形，束状及漩涡状排列。诊断:（T 6 脊髓）脊膜瘤（纤维型）。
2 讨论
脊膜瘤（Meningiomas）的发病率仅次于神经鞘瘤而在椎管内肿瘤中居第二位，约占所有椎管内肿瘤的12%左右，它起源于蛛网膜内皮细胞 ［1］ ，也可起源于蛛网膜或硬膜的间质成分 ［2］ 。绝大多数好发部位以胸段多见，约占80%，约有85%的病例肿瘤位于髓外硬脊膜内，与硬脊膜紧密粘连 ［1］ ;少数（15%）可骑跨硬膜下和硬膜外腔，呈哑铃状;单纯位于硬膜外者极为罕见。大多数脊膜瘤起自侧面齿状韧带附近，然后向背侧或腹侧发展。由于其发生部位与神经鞘瘤相似，故两者有时在影像学上鉴别极为困难 ［3］ 。本瘤以单发常见，圆形或椭圆形，多有完整的包膜，包膜上含有丰富的小血管网。肿瘤钙化以包膜最为明显，且年龄越大钙化率越高。脊膜瘤的生长方式有两种，卵圆形最多见，占90%，肿瘤的基底部较宽并与硬脊膜相连，脊髓受压可出现移位、变形甚至水肿、软化或囊性变。扁平型少见，多沿硬膜内环状生长，可包绕并压迫脊髓，这是由于肿瘤早期中心部坏死，而周围部分继续生长所致。临床多见于中年女性。该病起病隐匿，病程缓慢，常见症状为四肢软弱、肌肉萎缩、位置感觉异常、步态障碍和反射异常等。
影像学表现:有些病例在普通X线片上可以见到椎体后缘凹陷，局限性椎弓根变形，骨质变薄和椎弓根间距增宽以及反应性的脊柱侧凸等表现 ［3］ 。而CT与MRI更能清晰地了解肿瘤的形状与范围 ［1］ 。CT平扫时可见脊膜瘤位于髓外硬膜下，多为均匀实性、边缘清楚，偶见钙化影;也可见邻近骨改变，但少见有椎间孔扩大;静脉注入对比剂后可见肿瘤明显均匀性强化。在MRI表现上，脊膜瘤的位置、形态信号与神经鞘瘤的表现相仿，在T 1 加权像上为软组织信号，在T 2 加权像上为高信号，故两者不易区别。增强扫描见脊膜瘤明显均匀强化，肿瘤与脊髓在强化后有清晰的分界。如可见到脊膜局限性增厚及强化，并与瘤体相连，称之为脊膜尾征 ［3］ ，这对诊断较有意义。其形成原因是由于脊膜反应性增生或瘤体直接浸润所致。
鉴别诊断:椎管内脊膜瘤和神经鞘瘤有时鉴别十分困难，增强扫描两者均可出现脊膜尾征。脊膜瘤很少呈哑铃状向硬膜外生长，而较大时神经鞘瘤通常向椎管外生长而呈哑铃状。神经鞘瘤易囊变，多为不均质或厚环状强化，发生钙化较少见 ［3］ 。此外，神经鞘瘤多发生于椎管后外侧，T 2 加权像上信号强度更亮，而脊膜瘤多见脊髓背侧，无T 2 加权像靶征现象，当瘤体较大，特别是呈分叶状或不规则状时，多为神经鞘瘤 ［2］ 。采用动态增强MRI有助于脊膜瘤和神经鞘瘤的鉴别诊断。在对比增强率—时间曲线上，神经鞘瘤缓慢上升，大部分在8min时尚未出现峰值;脊膜瘤增强较快，165s左右达到高峰，至5min左右开始缓慢下降。常规MRI的定性诊断符合率为51.6%，结合动态增强MRI其定性诊断符合率可上升到90.3% ［3］ 。
参考文献
1 赵定麟.现代骨科学.北京:科学出版社，2004，1848.
2 许乙凯，陈建庭.脊柱和脊髓疾病影像诊断学.北京:人民卫生出版社，2002，205-206.
3 石木兰.肿瘤影像学.北京:科学出版社，2003，61-62.
（编辑云 兆）
作者单位:650101云南昆明医学院第二附属医院放射科