点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨不同脑血管病变的DSA表现和血管内治疗方法。 方法 回顾性分析53例脑血管造影的DSA表现及部分病例血管内微导管治疗情况。 结果 53例中42例可见不同病变的DSA表现，5例颅内占位性病变，6例未见异常。其中血管畸形（AVM）12例、单纯性动静脉瘘（AVF）5例、动脉瘤9例、颈内动脉海绵窦瘘（CCF）3例、脑血管梗死8例、烟雾病（Moymoy）3例、颈内静脉病2例;25例进行血管内微导管治疗。 结论 脑血管造影是脑血管病最后诊断，脑血管病的血管内微导管治疗是治疗大部分脑血管病的最佳方法。
关键词 脑血管病 数字减影 介入治疗
Digital substraction angiography appearances and intracranial therapy of intracranial vascular diseases
Tan Xiaohua，Zheng Cong，Hu Rong，et al.
Department of Radiology，Guilin181Center Hospital of PLA，Guangxi541002.
【Abstract】 Objective To evaluate digital substraction angiography appearances（DSA）and intra-arterial therapeutic method of different cerebrovascular diseases.Methods DSA manifestations and some cases with intra-arterial micro-catheter treatment of53patients cerebral angiography were analysed retrospectively.Results The42cases with different diseases were found in all53cases，9with normally.There were arterovein malformations（AVM）in12cases，5artero-veina fistula（AVF），9intracranial aneurysm，3traumatic carotid-cavernous fistula（TCCF），8cerebral infarct，3moyamoya's disease，2glomus tumor.The25patients were cured to use intra-arterial Micro-catheter.Conclusion Percutenous pancerebral arteriography is the last diagnostic method for cerebrovascular disease.Intra-arterial micro-catheter treatment is the best method for a majority of cerebrovascular diseases.
Key words cerebrovascular diseases cerebral angiography DSA interventional treatment
脑血管病的严重后果是脑卒中，以前因各方面原因使人们在诊断和治疗上认识不足。近年来随着CTA、MRA、DSA、神经介入、X刀、γ刀等先进技术和设备的发展及临床应用，与以前大不相同，其中血管内微导管治疗与显微、功能及内镜神经外科一样是推动神经外科发展的主要技术之一 ［1］ 。笔者收集我院7年来，采用该技术在脑血管诊断和治疗方面的有关资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组53例均进行脑血管造影，男31例，女22例，年龄最小14岁，最大76岁。53例中42例为脑血管病变;25例进行了血管内治疗，其中动静脉畸形（AVM）7例共计15支供血动脉（一次性栓塞3支以上血管的2例）;动静脉瘘（AVF）3例共计5支;动脉瘤6例共计8支（2例形成假性瘤体，见图1）;颈内动脉海绵窦瘘（CCF）3例（双侧1例）;脑栓塞6例计9支动脉栓塞（4～10h不等）。颅内血管病变在临床上均有不同程度的反复发作性头痛、头晕、颅内出血表现，所有病例均经CT或MRI检查，有出血15例，考虑为脑血管病变21例。
1.2 操作技术 应用西门子80型1000mA大型臂血管造影机和与之配套的数字减影系统，采用Seldinger穿刺技术，选用4～5F的猎人头或椎动脉专用导管行全脑血管造影。动脉内治疗时选用5F同轴导引导管，选3F/1.8～15F的微导管。溶栓使用Cook的多侧孔脑血管溶栓专用导管。栓塞材料:动静脉瘘或畸形主要用组织粘胶（NBCA），部分加真丝线段，动脉瘤用钨丝微型螺旋圈（马廉亭研制）、可脱性球囊、电解可脱性微型弹簧圈等，颈内动脉海绵窦瘘主要用可脱性球囊。溶栓主要用尿激酶，最多1例用120万U。
2 结果
2.1 DSA表现与诊断 见图1～12。本组53例全脑血管造影，5例在造影出现血管痉挛经罂粟导管内推注后解除痉挛;42例（79.2%）表现不同的脑血管病变;5例（占9.4%）颅内占位性病变;6例（11.3%）未见异常。（1）动静脉畸形与瘘17例，畸形血管均可见明确的供血动脉，有的扩张、迂曲，严重者可因盗血而使邻近血管不显影（图5）;畸形团块结构紊乱粗细不均（图11）;团块越大，供血动脉越粗;具有肯定的引流静脉，引流静脉可呈瘤样扩张（图6）。动静脉瘘DSA表现是动脉期静脉直接显影。（2）动脉瘤9例，无血栓性动脉瘤表现为起自血管壁的造影剂充盈向血管腔外膨出，形状可为囊袋状（图1、图8）、葫芦状或梭形，基底部较宽。（3）烟雾病3例，出血性烟雾病脑血管造影的目的是治疗前明确诊断，其主要表现是基底环区脑内供血动脉狭窄、结构紊乱模糊不清甚至闭塞引起代偿性小血管增生形成网格状的烟雾血管，常伴有造影剂外漏（出血，见图9、图10），可以是单侧在脑前或中、后动脉，多为双侧多支供血动脉病变。（4）颈内动脉海绵窦瘘3例，是一种特殊类型的动静脉瘘，表现为动脉期内造影注入海绵窦内而显影（图3）。（5）颈内静脉体瘤2例，在静脉期，颈内静脉出颅段可见结构不规的类圆形高密度阴影，随时间推移浓度逐渐增高，侧位观察最佳。（6）出血与梗死8例，此病变不是真正意义上血管病，出血可由外伤、动脉瘤破裂、血管畸形或烟雾病等引起，DSA表现是造影剂漏出血管之外。梗死表现为供血动脉中断和无血管区的出现。
图1 为右侧大脑后动脉交通动脉动脉瘤并破裂形成假性瘤腔（略）
图2 与图1为同一病例放置7枚电解可脱性弹簧圈（GDC）后（略）
图3 左侧颈内动脉海绵窦瘘（外伤性）（略）
图4 与图3为同一病例，经可脱性球囊治疗后再次造影瘘消失 （略）
图5 右侧大脑中动脉多发性动静脉畸形见供血动脉明显增粗，右侧大脑前动脉因大脑中动脉盗血而未见显示（略）
图6 同一病例引流静脉呈瘤样扩张 （略）
图7 与图6为同一病例，真丝线段和NBCA治疗后造影后主要供血动脉消失（略）
图8 左侧颈内动脉虹吸部外伤性动脉瘤并眼静脉瘘，左眼静脉明显扩张 （略）
图9、图10 烟雾病左、右及椎动脉造影均见基底环区动脉狭窄模糊不清并见增生的烟雾血管（略）
图11、图12 左侧大脑后动脉畸形治疗前后造影表现（略）
2.2 血管内治疗 在42例颅内血管病变中，25例进行了血管内微导管治疗，在栓塞治疗前（术中）均采用静脉滴注0.02%的硝普钠溶液实施控制性低血压，在栓塞前将患者血压降至基础压2/3的水平，以防止过度灌注综合征。其中动静脉畸形7例，一次完成治疗5例（图11、图12），2例分次完成共计15支（图7，首次仍有2支血管未被栓塞）。动静脉瘘3例均采用NBCA粘胶一次性完成。动脉瘤6例，2例形成假性瘤体，最多1例放置了7个GDC（图2），颈内动脉海绵窦瘘3例放置5个可脱性球囊（1例双侧;1例放置了多个球囊，图4）。急诊溶栓治疗6例，4例一次在手术台治疗，2例术中一般状况欠佳，带导管回病房采用微量泵持续2～3天溶栓，最多1例用尿激酶120万U;均取得满意效果。
3 讨论
3.1 脑血管病变的病因与分类 不同类型的颅内血管病其病因不同，在细胞学上分为血管瘤和血管畸形。血管畸形多与先天脉管系统发育有关，不少是获得性疾病，依其血流动力学变化分为高流量和低流量2种 ［2］，其对颅内血管畸形分类有大部分为获得性疾病，不强调病因与胚胎发生而注重的是病理形态的改变，故将血管瘤分为另类。而血管瘤依据病因分为 ［3］ :先天性、外伤性（图8）、肿瘤性、感染性和动脉硬化性。在先天性中按Mulliken ［4］ 分类血管瘤分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤和混合瘤;海绵状血管瘤是低血流量血管畸形的一种;烟雾病是一种免疫性反应性的血管炎，可因反复发作的感染致血管狭窄、闭塞;而引起代偿性小血管增生，形成烟雾状血管;本组3例中有2例有明确反复发作性感冒致头痛多次出血史。反复发作感冒而又不及时治疗，不仅可以引起烟雾病，亦可引起感染性血管瘤。脑血管病变分类明确后，诊断就有相应标准。
3.2 脑血管病变DSA表现与诊断 目前脑血管病变的诊断不论是CT或MRA都不能代替脑血管造影检查，不同病理基础的脑血管病变DSA表现、诊断相同，很多血管病变可表现为无结构或结构紊乱异常团块影、甚至是富血管的脑肿瘤（如多形胶质瘤、恶变星形细胞瘤）均可出现。但有明确的供血动脉和引出明确的静脉，加上畸形团块三者同时存在是诊断脑血管畸形的必备条件。海绵状血管瘤或单纯性静脉畸形只具备其中之一，而供血动脉狭窄或闭塞，未见明确的引流静脉，见代偿性小血管增生形成网格状的烟雾样表现是烟雾病的特征，多数伴有造影剂的外漏。颈内动脉海绵窦瘘和颅内动脉瘤的DSA表现和诊断更是一目 了然。
3.3 脑血管病变的治疗与并发症的预防 治疗方法多种多样，可以采用传统的手术治疗;亦可实施高科技的X刀、γ刀等，而血管内微导管治疗，其创伤小、患者恢复快、疗效明确、适应证广、可重复性强，原则与中医类似对缺乏血的松通（溶栓），对多血给予堵（栓塞）。但并非所有的脑血管病变均能采用血管内治疗，在治疗中采用的方法、栓塞材料的选择、一次治疗的程度，各个学者都有不同的观点。如治疗动静脉畸形，有学者认为 ［5］ 无出血史，应先行手术或栓塞，而栓塞材料只能是NBCA、真丝线段或其他微粒栓塞，均有复发之虞。而同仁中更多采用真丝线段作为栓塞材料，原因之一是取材方便、经济实惠，笔者选用也是以线段为主，辅组织粘胶。颅内动脉瘤对窄颈瘤经历了可脱性球囊、机械可脱性微弹簧圈（MDS）、电解可脱性弹簧圈（GDC），到目前水解可脱性弹簧圈等阶段;对于宽基底和梭形动脉瘤被视为禁忌证，直到2002年Islak等 ［6］ 首次采用外周带覆膜（冠脉带膜）支架治疗颅内梭形动脉瘤获得成功。但如何提高致密栓塞率、栓塞效果，促进瘤内血栓形成及促进瘤颈内膜生长覆盖，防止术后动脉瘤复发，仍是许多学者关注和正在研究的新课题。烟雾病因供血动脉狭窄或闭塞而不认为是血管内治疗的适应证，随着治疗缺血性脑血管病的观念的转变，使缺血性脑血管病变的介入治疗快速发展，包括头颈动脉狭窄球囊成形、脑栓塞超早期动脉内溶栓（2h）、取栓及急性期球囊成形、大脑中动脉支架植入 ［7］ 。
参考文献
1 马廉亭.神经外科血管内治疗学.北京:人民军医出版社，1994，1-2.
2 El-kayali AY，Al-Salman MM，Igbal KI.Vascular anomalies-oliag-nosis and therapy.Saudi Med J，2002，23:272-276.
3 张云亭.脑血管瘤的影像诊断.中国计算机成像杂志，2000，6（1）:51-56.
4 姜在波，单鸿.先天性血管病变的分类与治疗.介入放射学杂志，2003，12（6）:466-468.
5 凌锋.介入神经放射学在新世纪的发展空间.介入放射学杂志，2000，9（3）:129-130.
6 Islak C，Kocer N，Albayram S，et al.Bare stent-graft technique:a new method of endoluminal vascular reconstruction for the treatment of giant and fusiform aneurysms.AJNR，2002，23:1589-1595.
7 黄清海，刘建明，洪波，等.血管内支架成形术治疗症状性大脑中动脉狭窄.介入放射学杂志，2003，12（3）:193-195.
（编辑江 枫）
作者单位:541002广西桂林解放军第181中心医院放射科