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【摘要】 目的 利用彩色多普勒对9例夹层动脉瘤患者治疗前后进行诊断与观察，探讨诊断价值，总结治疗体会。 方法 根据彩色多普勒检查结果，对9例患者进行分型，动态随访观察其治疗前后动脉管腔内膜样回声的变化及管腔内血液的变化。其中手术治疗3例，非手术治疗6例。 结果 急性期死亡2例，1例术后4天死亡。7个月～5年的随访观察，手术治疗3年存活率100%（2/2），非手术治疗3年存活率为75%（3/4）。两组比较差异无显著性（P>0.05）。外科手术提供了治疗新途径，应掌握治疗适应证，长期的非手术治疗也可明显改善预后。 结论 彩色多普勒超声为目前夹层动脉瘤最简便易行的首选诊断方法。
关键词 彩色多普勒 夹层动脉瘤 诊断与治疗
主动脉夹层病变是一种发生在主动脉上的疾病，它是由于主动脉壁弹性纤维发生变性、管径扩张、内膜撕裂而形成双层管腔的一种疾病，其病因有马方综合征、高血压、动脉粥样硬化和先天性发育缺陷等。近年来，此疾病发病率有逐渐增高的趋势，因此，如何及时诊断及治疗此疾病是一个亟待解决的问题。随着彩色多普勒等影像学的发展与应用，该病确诊率也明显提高，并为临床治疗提供准确的信息。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本病患者共9例，均为我院1999年1月～2005年1月的门诊患者，男7例，女2例，年龄31～71岁，平均47.2岁，发病到就诊时间4h～5天。
1.2 临床分型 急性期7例（起病2周内），慢性期2例（起病2周以上或起病症状较轻）;DeBakeyⅠ型3例，De-BakeyⅡ型（仅涉及升主动脉）2例，Ⅲ型（累及腹主动脉）4例。
1.3 临床表现 以急性持续性胸骨疼痛出现者5例，其中伴急性广泛前壁心肌梗死1例，缓慢出现胸背痛1例，剧烈腹痛3例。
1.4 诊断方法 应用HP5500彩超诊断仪，探头频率2.5～7.5MHz，患者仰卧位，暴露检查各部位，观察测量主动脉及各分支的管腔内径、血管内膜分离的部位和范围、是否有血栓形成，鉴别真假腔，寻找夹层血流的破裂口，观察手术后及非手术患者的血管动态变化并判断其疗效。其中5例治疗前行逆行主动脉造影，所有患者均行MRI检查确诊。彩超诊断胸主动脉夹层漏诊1例（1/9）。
1.5 治疗方法 采用非手术治疗和手术治疗两种形式。非手术治疗6例，嘱患者绝对卧床，监测生命指征，控制血压，降低心率;将收缩压控制在100～120mmHg，平均动脉压60～80mmHg。手术治疗3例，手术指征:动脉接近破裂（如囊状动脉瘤形成）;重要脏器进行性损害;内科治疗效果不佳;无手术禁忌证。
2 结果
2.1 彩超结果 9例患者经彩色多普勒检查，DeBakeyⅢ型4例，从降主动脉、腹主动脉全程显示了动脉内膜向腔内移位，将血管分为真假腔;1例合并左室前壁急性心肌梗死。DeBakeyⅡ型2例，DeBakeyⅠ型3例，见升主动脉、右锁骨下动脉、右颈总动脉内径明显增宽，腔内见强回声光带随心动周期有不同程度的摆动，同时伴有主动脉瓣叶脱垂，左室明显扩大;1例合并左室前壁急性心肌梗死。9例中有5例假腔内被血栓充填。
2.2 治疗结果
2.2.1 近期随访 非手术治疗6例:急性死亡2例（伴急性前壁心肌梗死1例，动脉瘤破裂1例），另4例治疗1个月后症状明显缓解，疼痛消失，血压趋于稳定。手术治疗3例:1例（DeBakeyⅠ型）行急诊手术，采用了升主动脉带瓣置换术;2例（DeBakeyⅡ型）择期行腔内修复术，其中1例术后4天突然休克死亡，疑为动脉瘤破裂大出血所致（未尸检）。
2.2.2 远期随访 6例患者获得7个月～5年的随访。每例定期复查彩超，1例于1年后死亡;2例手术患者效果明显:右颈总动脉夹层假腔明显缩小至消失，腹主动脉夹层假腔缩小，行升主动脉带瓣置换者，其左室内径明显缩小，趋于正常，2例患者至今生存。3例非手术患者夹层动脉瘤范围稳定，夹层假腔也缩小，未见新的病灶出现。本组患者中手术治疗3年存活率100%（2/2），非手术治疗3年存活为75%（3/4）。两组比较差异无显著性（P>0.05）。
3 讨论
主动脉夹层动脉瘤是一种危急的主动脉疾病，预后很差，及时明确诊断、择期准确的医疗介入至关重要。对急性剧烈胸痛、腹痛，临床怀疑主动脉夹层动脉瘤患者应及时行彩超检查，可以发现动脉瘤的有无、部位、大小、范围、内膜撕裂剥脱情况及并发症，为患者选择治疗方案提供依据。
根据主动脉夹层累及范围按照DeBakey分型:DeBakeyⅠ型病变发生于升主动脉，扩展至主动脉弓部及降主动脉。DeBakeyⅡ型病变局限于升主动脉。DeBakeyⅢ型病变从降主动脉左锁骨下动脉开口的远端开始累及胸主动脉及腹主动脉 ［1］ 。夹层动脉瘤声像特征:（1）动脉管径内径增宽;（2）管腔内见带状隔膜样回声，可随心脏搏动而摆动，并将动脉管腔分为真假腔;（3）彩色多普勒可见真假两腔在心脏收缩期呈反向血流信号。真腔内收缩期流速增高，色彩信号明亮;假腔内血流速缓慢，色彩信号黯淡;（4）假腔内可见部分血流呈淤积状态或有附壁血栓形成;（5）部分夹层内膜上可寻找到内膜破口;（6）可累及其他动脉分支，包括颈总动脉、锁骨下动脉、椎动脉、腹腔干等，也可累及心脏主动脉瓣，使主动脉瓣脱垂，瓣口处可见返流，心腔扩大，以左室扩大为显著。
在行彩色多普勒检查时，我们要注意与其他动脉瘤进行鉴别，如真性动脉其管径也明显扩张，但其无隔膜分隔;当管壁出现动脉粥样硬化时，极易误诊为夹层动脉瘤早期剥脱图像;假性动脉瘤管腔内径扩张不明显，动脉管腔旁可见无回声区，动脉管壁不连续，回声中断，形成破口，彩色多普勒示破口处见双期双向血流。
如遇患者体形较胖，声阻抗差大，或患者烦躁，腹部气体较多时，可能会影响图像显示质量，尤其是对DeBakeyⅢ型患者诊断时要慎重。由于其发病时常以突发性胸痛、腰痛、腹痛为主要症状，有时不易与急腹症相鉴别，而彩色多普勒对胸主动脉病变的诊断有限。在操作过程中，降低探头频率、减低血管位置的增益、使用CDFI检测方法可弥补一些缺陷。为明确诊断，在排除急性心肌梗死和急腹症后可建议做磁共振检查，这对进一步的治疗至关重要。但是，由于磁共振检查费用昂贵，一般患者不易接受。因此我们认为彩色多普勒廉价、方便、迅速，不需做任何准备，故可作为目前夹层动脉瘤最简便易行的首选诊断方法。
在夹层动脉瘤的治疗方面有争论。以往人们认为De-BakeyⅠ型、Ⅱ型患者必须手术治疗，而Ⅲ型患者可选择非手术治疗。而事实上DeBakeyⅠ、Ⅱ型患者也有拒绝手术而成活的例子 ［2］ 。本文2例此型患者经药物治疗后效果与手术结果相似。
对于休克患者，首先应抢救休克，降低收缩压，减弱左室收缩力，缓解疼痛症状，能择期手术可能更加有利。本组随访结果显示非手术治疗与手术治疗患者生存期无明显差异。手术适应证的把握很重要:如心包填塞、器官缺血、重度主动脉关闭不全、动脉直径>5cm或每6个月增大>1cm等。动脉瘤破裂的患者单纯药物治疗很难挽救其生命。
总之，应根据患者情况，具体分析、综合治疗;随着微创外科的发展，对于有血管破裂倾向或非手术治疗无效的患者，应积极采取手术治疗。
参考文献
1 唐杰，董宝玮.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学，第2版.北京:人民卫生出版社，1999，63-65.
2 Masuda Y，Yamada Z，Morooka N，et al.Prognosis of patients with medi-cally treated aortic dissecrions.Circulation，1991，84（supplⅢ）:Ⅲ-7.
（编辑云 兆）
作者单位:330002江西南昌解放军第94医院彩超室（△ 心胸外科 * 心血管内科）