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【摘要】 目的 探讨超声诊断肝内胆管癌的误诊原因。 方法 对我院手术治疗的5例肝内胆管癌患者超声及病理诊断进行回顾性分析。 结果 超声诊断2例正确，3例误诊。误诊主要原因是对肝内条索状强回声声像图表现认识不足，缺乏对临床资料的了解和经验不足。 结论 认真分析肝内条索状强回声的超声鉴别诊断，综合分析超声征象并密切结合临床可以减少误诊。
关键词 肝内胆管癌 超声 误诊
肝内胆管癌是较少见的恶性肿瘤。近年来其发病率有逐年增高的趋势，早期诊断并手术切除是治疗成功的关键 ［1］ 。早期发现病灶并鉴别诊断对临床有重要意义，B超易误诊。本组5例患者手术病理证实为肝内胆管癌、肝门区胆管癌，而B超检查误诊为肝内胆管结石3例。
1 资料与方法
1.1 一般资料 5例患者，男4例，女1例，年龄为60～67岁，平均63.3岁。临床上均有不同程度的黄疸症状，血清总胆红素均>60.2μmol/l，最高1203.7μmol/l，血清结合胆红素均>60.5μmol/l，最高1032.5μmol/l。
1.2 方法 5例患者术前均行腹部超声和CT检查，超声仪为百胜AU3，超声探头为电子凸阵3.5～5.0MHz探头。检查前空腹12h以上，常规对右上腹部肝区进行多切面扫查，并记录胆管扩张情况及梗阻部位。
2 结果
5例患者中超声诊断为肝内胆管癌2例，3例患者B超均误诊为肝内胆管结石，2例手术见左右肝管内不规则肿物呈条索状向近段胆管内延伸并向周围肝组织内浸润，质地较硬;1例为肝门区呈团块状向肝内胆管浸润，病理诊断均为硬化型胆管腺癌。3例肝内胆管癌声像图表现为不规则长条状强回声，后方无声影，其上端胆管明显扩张，其中1例伴胆囊萎缩。2例肝内胆管癌声像图表现为病变区呈中低回声不规则增厚，管腔狭窄。
3 讨论
胆管癌好发于肝门部左右肝管汇合处、胆囊管与胆总管汇合处 ［2］ 。肿瘤经管壁及管腔内向外浸润形成纤维硬结，并常浸润周围肝组织而无明显分界，给超声诊断造成了一定的困难，当合并肝内胆管结石时更可能掩盖了胆管壁的声像表现而造成肿瘤的漏诊，以致失去最有效的治疗机会，因此提高对肝内胆管癌的声像图特征的认识，对提高肝内胆管癌的超声诊断率有重要意义。此时应特别强调不应满足于肝内胆管结石的诊断而忽略了肝内胆管癌的存在。
本组5例胆管癌，3例位于左右肝管内呈弥漫浸润并向周围组织浸润，使管壁增厚，管腔狭窄阻塞;2例位于肝门部，肿瘤沿管壁及管腔内外浸润形成纤维性硬结，使管腔狭窄、僵直、肝内胆管扩张，胆囊萎缩。3例误诊原因是对肝内胆管泥沙样结石与癌分辨不清，对硬化型胆管癌管壁弥漫性浸润增强认识不足，忽略了强回声后方是否伴有声影，又缺乏多体位、多切面扫查观察结石的流动性，因而造成了误诊，而结石患者同时多伴有右上腹疼痛或有发热症状，本组病例均以黄疸和右上腹不适为首发症状而就诊。其次对临床资料重视不足，肝内胆管结石、肝内胆管癌发病时都有一定的症状和实验室检查的改变。如能仔细询问病史，了解患者症状、体征和相关的检验结果，并与超声声像图表现结合起来分析就能为诊断提供更多的参考依据，从而减少误诊。
高位胆管肿瘤多表现为胆总管的突然中断或绳索样改变，很少像远端肿瘤一样可以看到组织团块。病变区管壁呈局限性不规则增厚，回声增强，胆管受浸润的范围境界不清楚，近端胆管不同程度扩张。它和结石的区别是肿瘤的强回声后方无声影，而结石的强回声在胆管内呈小串珠状排列且后方有声影，另外患者年龄均在60岁以上，应首先考虑为肿瘤。当于扩张的胆管内见一低或中强回声不均质团块时较易诊断，未形成明显肿块而只有肝门区胆管壁增厚和硬结时，首先考虑狭窄型胆管肿瘤。各型胆管癌的好发部位不同，狭窄型以肝内胆管均受侵犯多见，受侵犯部位连续;团块型以肝门部多见;突入型以肝外胆管多见 ［3］ 。了解了胆管肿瘤的好发部位及超声分型，进一步认识其声像图特点，对提高胆管肿瘤的诊断率，特别是肝内胆管肿瘤具有一定的价值。另外胆管癌还应与胆管的慢性炎症相鉴别，胆系炎症多有反复发作的胆道感染病史，病变主要累及肝内胆管可呈节段性的狭窄与扩张，往往合并有胆结石。
通过对肝内胆管癌的回顾性分析显示，不仅要熟悉各种类型胆管癌的声像图表现及鉴别要点，还要密切结合临床资料及实验室检查结果综合分析以减少误诊。只要掌握各种病因，抓住它们的特点，首先明确有无占位，再仔细观察占位灶的部位和特点，特别是条索状强回声和后方是否伴声影，才可提高肝内胆管癌的诊断率，为临床及时决定给患者手术治疗提供诊断依据有重要的临床意义。另外，对年龄60岁以上有胆系病变者应定期超声随访，以便检出缺乏临床症状的早期患者。
参考文献
1 高上达，何以敉，俞丽云，等.肝内胆管癌并肝脓肿的超声诊断及其临床价值.中国超声医学杂志，2002，18（3）:214-216.
2 周永昌，郭万学.超声医学，第4版.北京:科学技术文献出版社，2002，972.
3 高上达，林礼务.胆管肿瘤的超声分型与手术病理对照分析.临床医学影像杂志，1997，8（2）:105.
（编辑毅 文）
作者单位:265701山东省龙口市人民医院B超室