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【摘要】 目的 评价胸部CT导向穿刺活检中CT定位、取材方法、病变等因素对本项检查准确性的影响。方法 回顾分析30例资料完整的病例。分别计算用不同取材方法，对不同部位病灶检查的准确性，分析各因素对准确性的影响。结果 对肺部恶性病变细胞学和组织学诊断的正确率分别是87％和80％，对肺部良性病变细胞学和组织学诊断的正确率分别是60％和75％。对纵隔和胸膜病变组织学诊断准确率高。结论 细胞学诊断对肺部恶性病变诊断的准确率高，组织学诊断对肺部良性病变的准确率高，对肺部病变应根据影像学诊断决定取材方式。对纵隔、胸膜等处病灶应取得充分的组织学标本方易做出确切诊断。
【关键词】 胸部疾病；活组织检查；针吸体层摄影；X线计算机
胸部CT导向穿刺活检准确性的提高取决于CT准确导向、恰当的细胞或组织学取材和病理医师的诊断水平等因素。笔者回顾分析了30例胸部CT导向穿刺活检病例，就上述各因素对本项检查准确性的影响进行了探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我科CT导向胸部穿刺活检30例患者资料，男20例，女10例，年龄10～72岁。肺内病灶21例，纵隔和肺门病灶6例，胸膜病变3例。穿刺体位根据病灶位置选择仰卧或俯卧位。体表定位采用Franseen针（20G，15cm）、Chiba活检针（20G，15cm）和弹簧自动芯状取材活检针（18G，20G，15CM）三种。
1.2 操作方法 CT扫描体表定位，确定穿刺深度。常规消毒、局麻，在患者屏气状态下，将穿刺针刺至设定的深度。CT扫描确认针尖位于病灶之内后即可取材。Franseen和Chiba针的取材方法为抽出针芯，接上20ml的注射器，抽取负压使注射器保持10ml真空，提插旋转穿刺针3～5次，旋转角度应>90°;针尖进退幅度为2～3cm，释放负压，拔出穿刺针。将穿刺针内容物推至玻片上，拣出组织块放入10％福尔马林液内固定。将玻片上的组织液推片，略干后放入95％酒精内固定。所用弹簧芯状取材针均应用同轴技术将穿刺针前端置于病灶边缘击发取材，取出的组织块用10％福尔马林液固定，再通过引导用Chiba针做细胞学取材。术后常规扫描穿刺区域，观察有无气胸。
2 结果
2.1 不同穿刺针的细胞学和组织学取材成功率 Franseen针的细胞学标本的取材成功率为100%，组织学取材成功率为69％，弹簧芯状活检针组织学取材成功率为100％。Chiba针取材3例，单独应用1例，采用同轴技术2例，细胞学取材成功率为100％。
2.2 不同取材方法的诊断效果
2.2.1 肺内病灶 恶性肿瘤16例，其中腺癌12例，鳞癌3例，转移癌1例，经细胞学诊断确诊14例，假阴性2例，准确率为87％。11例经组织学诊断，确诊8例，准确性为73％，假阴性2例，其中有1例得到阳性的细胞学诊断。两种方法结合，准确率达90％。两种方法的诊断率无显著差异(P＞0.05)。肺内良性病变5例，其中非特异性炎症3例，霉菌球1例，结核球1例。经细胞学诊断确诊3例，确诊率为60％。4例经组织学诊断，确诊3例，未能确诊的1例为肺结核，取材病变为非特异性炎症，两种方法的确诊率有显著性差异。
2.2.2 纵隔、肺门病变 病种包括结节病1例，恶性淋巴瘤1例，胸腺瘤2例，鳞癌转移1例，结核1例，4例同时取得细胞学和组织学标本。在6例细胞学检查中，仅1例转移性鳞癌得到确诊。1例结节病表现为非特异性炎症，1例淋巴瘤所见为幼稚淋巴细胞，1例结核所见为非特异性炎症。
2.2.3 胸膜病变 病种包括结核1例，转移瘤1例，胸膜间皮瘤1例。细胞学标本对1例转移瘤、1例结核确诊，1例胸膜间皮瘤病理证实为恶性细胞，组织学标本对1例转移瘤、1例结核确诊。
2.3 并发症 穿刺路径通过含气肺组织15例，其中发生气胸2例，发生率为13％,其中1例做了抽气治疗，1例接受保守治疗。发生气胸的病例，病灶距壁层胸膜在50mm以上。穿刺区域肺内出血1例。2例有轻微咯血，不需要特殊治疗。
3 讨论
3.1 不同类型穿刺针的取材效果 Chiba针为细胞学取材针，可单独使用，也可配合同轴技术使用。本组17例均取到了满意的细胞学标本。Franseen针和弹簧芯状活检针均为组织学取材材料，前者为抽吸式取材针，后者为切割式取材针。这两种针取材方式不同，应合理选用。本组病例中我们用20G Franseen针对80％的肺内病灶在取得细胞学标本的同时取得了组织学标本。但纵隔、肺门和胸膜等处病灶的组织学标本的取材成功率不高。弹簧芯状取材的优点是可取到充分的组织标本，受操作者经验影响小［1～3］。我们认为对肺内病灶用20G Franseen针取材一般可获得满意的诊断结果，而对纵隔和胸膜等处病变的组织学取材最好使用芯状取材针。
3.2 不同部位、不同性质病变取材方法的选择 细胞学检查对肺部恶性病变诊断的准确性较高，本组为87％，文献报道为90％～95％［1～4］。对可疑的肺部恶性病变，可选用细胞学取材。组织学检查对恶性病变诊断的准确性与细胞学检查无显著差异，两者结合使用对肺部恶性肿瘤诊断的准确性有大幅度提高，达90％。组织学检查对良性病变的诊断准确性高，本组为75％，文献报道为80％～90％［1～3］，所以对拟诊的肺内良性病变，应做组织学取材。对纵隔、肺门、胸膜等处的病灶除了怀疑为恶性肿瘤转移的病例，我们认为应当用芯状针多点取材，尽可能取到足够的组织学标本。这是因为纵隔、胸膜原发肿瘤的细胞成分复杂，仅凭细胞学标本难以做出准确诊断。如胸腺瘤、恶性淋巴瘤及恶性淋巴瘤的分类诊断，均需进行充分的组织学取材。
3.3 准确的CT导向是保证有效取材的关键 CT导向的定位方法有十字光标定位法、体表金属标记法［5］。在确认针尖是否到达靶目标时，一定要考虑到容积效应的影响。Yankelevitz等［6］的研究表明，针尖偏离靶目标的距离小于层厚时，CT图像会显示针尖位于靶目标之内，因而推荐使用相当于病灶直径1/3的层厚。本组对肺内恶性病灶细胞学检查假阴性的病例中2例的定位扫描层厚过大。
3.4 并发症的防治 气胸是本项检查最主要的并发症，文献报道发生率为10％～30％。本组病例活检时穿过含气肺组织的气胸发生率为13.3％，仅1例需抽气。对气胸有效的预防和处理措施是降低风险性的关键。研究表明，气胸的发生率与病灶的直径呈负相关，与病灶和壁层胸膜的距离呈正相关［7］。本组2例气胸中，深度距＞50mm。肺功能检查提示有阻塞性肺疾病患者发生气胸的可能性大大增加。在术前考虑到上述因素，在预防和处理气胸的发生上就较为主动。
【参考文献】
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7 Kazirooni EA，Lim FT，Mikhail A，et al.Risk of pneumoth orax in CT-guide transthoracic needle aspiration biopsy of the lung.Radiology，1996，198:371.
作者单位： 525000 广东茂名，茂名市中医院影像科
(编辑：建 伟)