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【摘要】 目的 熟悉颌骨囊性病变CT表现、病理学表现与治疗方法。方法 回顾性分析50例上颌骨囊性病变病例的CT表现与临床资料。结果 50例颌骨囊性病变中有孤立性颌骨囊肿6例，根端囊肿15例，含牙囊肿7例，角化囊肿4例，鼻腭囊肿7例，球上颌囊肿3例，造釉细胞瘤5例，骨纤维异常增殖症3例。结论 掌握各种颌骨囊性病变CT表现及病理特点对其诊断、治疗有重要意义。
【关键词】 颌骨囊性病变;囊肿; X线计算机体层摄影术
Jaw bone cystoid disease CT and clinical analysis
MA Jin,HU Tu-qiang,YAN Xiu-ming,et al.
Department of Radiology,Affiliated People′s Hospital of Yunyang Medical College,Shiyan 442000，China
【Abstract】 Objective To explore the CT feature,pathology and treatment method of jaw bone cystoid disease. Methods An analysis on 50 cases of jaw bone cystoid disease was made.Results Of the 50 cases of jaw bone cystoid disease,there were 6 of jaw bone cyst,15 of radicular cyst,7 of dentigerous teeth cyst,4 of keratocyst,7 of nasopalatine cyst,3 of ball maxillas cyst,5 of ameloblastoma and 3 of craniofacial fibrous dysplasia. Conclusion Understanding various kinds of CT features and pathologic characteristics of jaw bone cystoid disease is of important meaning to diagnose and treat this disease.
【Key words】 jaw cystoid disease; cyst;computer tomography
颌骨囊性病变是口腔颌面外科常见的疾病。本文收集了50例CT扫描表现为囊性变的病例进行回顾性分析，以熟悉掌握颌骨囊性病变的常见病种及其各自CT表现、病理学表现与治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 筛检的50例颌骨囊性病变资料来源于我院近2年收治的住院患者。男37例，女13例，年龄10～69岁；20～50岁较多，占病例总数的60%。均经组织病理检查确诊。
1.2 方法 使用德国西门子 Somatom AR CT机，术前均常规行CT轴位平扫，层厚与层距均为10.0mm，部分病例增强扫描，兴趣区减薄，层厚为5.0mm或（和）冠状位扫描。
2 结果
根据病史、临床表现、CT检查及术后病检回顾性综合分析。50例颌骨囊性病变中有孤立性颌骨囊肿6例，根端囊肿15例，含牙囊肿7例，角化囊肿4例，鼻腭囊肿7例，球上颌囊肿3例，造釉细胞瘤5例，骨纤维异常增殖症3例。上述各种颌骨囊性病变在CT与临床表现上有相似点，同时又有各自不同的病理、临床表现特点和处理方法。
3 讨论
3.1 颌骨囊肿 50例颌骨囊性病变中有42例颌骨囊肿，颌骨囊肿按组织来源与发病部位分为：牙源性与非牙源性囊肿。颌骨囊肿因早期无自觉症状而不易被发现，由于囊肿的不断增大、周围骨质的吸收，穿破骨皮质，使局部膨胀，按压有乒乓球感或面部畸形时方才就诊。较大的囊肿可影响鼻腔、上颌窦腔、眶内及翼后窝等结构。本组资料中牙源性囊肿占62%，其中根端囊肿（radicular cyst）15例，占牙源性囊肿的58%，是最常见的牙源性囊肿，患病年龄最大为44岁。它是由于慢性刺激引起的牙周膜及其附近牙槽骨的牙周上皮增生，中心部位液化形成的囊肿［1］。其中10例可见病源牙，7例含牙囊肿上颌较多，平均年龄22岁。穿刺可抽出淡黄色液体，囊内有未萌出牙齿的冠部及整个牙齿，囊内壁衬覆鳞状上皮细胞，其外层为纤维组织膜，是由牙胚发育期的造釉星网状层变性，在牙齿硬组织基本形成后发生的含有牙齿的囊肿。4例牙源性角化囊肿中有2例继发感染，可见皮脂样物流出，为来源于牙板、牙板线残余或口腔黏膜基底细胞的错构，囊内含有黄白色发亮的片状角化物或奶油样物质，带壁薄，几乎无上皮钉突，表层角化，有的上皮增生活跃，呈不典型增生，纤维囊壁内见牙源性上皮岛和微小囊肿;角化囊肿有癌变能力与术后复发性，并可同时伴有造釉细胞瘤。面裂囊肿占颌骨囊肿的24%，发生在中鼻突的球状突和两侧上颌突融合处。位于腭前部的鼻腭囊肿（7例），也在面裂囊肿中最为常见，发生在鼻突的球状突与一侧上颌突融合处。位于上颌侧切牙与尖牙牙根之间的为球上颌囊肿（3例）。6例孤立性颌骨囊肿（solitary bone cyst,SBC）无明显症状，颌骨膨隆不明显，多在摄片检查时发现，可由有明显外伤史或不为患者注意的咬合伤引起，也称为单纯性、出血性、创伤性骨囊肿或特发性骨腔，不是真正病理意义上的囊肿，囊壁由疏松结缔组织构成，甚至缺乏明显骨壁，并且无上皮衬里。
3.1.1 CT表现 在X线平片基础上常规轴位CT平扫，能较好显示病变本身结构及构成、病变区颅面骨向前或后的生长情况，如前额、枕后、颧骨、上颌窦及窦后软组织、翼内外板等情况；冠状位CT扫描清楚显示蝶骨、蝶窦、蝶骨小翼、视神经孔、筛窦、筛板、眶上下裂、鼻腔、牙槽突、硬腭和口腔的受累狭窄与变形程度。上颌骨囊肿前牙区多于双尖牙区及磨牙区，下颌骨囊肿则磨牙区多于前牙区及双尖牙区，表现为圆形或卵圆形低密度区，为单房或多房，内含囊液，CT值约20～25HU，随着囊液积聚囊腔增大，可伴少量气体存在，由于各方向阻力不一致可呈分叶状，周围骨质吸收形成骨腔的壁为皮层，呈边缘清晰、一致密白线条状包绕。根端囊肿多位于深龋、残根或死髓牙的根端，邻牙牙根被推移位，5例较大囊肿病源牙根端突入囊中。含牙囊肿多发生在下颌骨体部，尤以第3磨牙处更为常见。显示为圆形或卵圆形单房囊样低密度区，边壁光滑，内可见1个或几个未萌牙，牙齿根尖骨质吸收倾斜或脱落。角化囊肿易继发感染，皮层吸收而致边缘不清楚，慢性感染骨质增厚致密。鼻腭囊肿球位于腭前部中鼻突与两侧上颌突融合处，球上颌囊肿常位于侧切牙与单尖牙牙根间，显示为梨形低密度区，并推移牙根分开。孤立性颌骨囊肿呈大小及形状各异的圆锥形、卵圆形或不规则形含气空腔，边界清楚或欠清晰，缺少清晰的硬化边缘，邻近牙可见典型的牙间扇形分开改变。
3.1.2 治疗 根端囊肿牙周膜与骨硬板影消失可确定其是否连续，利于协助决定邻牙处理，病源牙可保留，如牙体大部分破坏或明显松动的牙齿可在术中同时拔除，对单根牙或双尖牙，其牙槽骨的吸收或破坏未超过牙根的1/2者，采取术前做根管充填，可缩短手术时间，扩大可保留牙的范围，术中做根尖切除。对含牙囊肿累及的牙齿，临床检查时不松动或轻微松动者则尽可能保留。角化囊肿术后复发率为5%～62％，其复发原因除囊膜薄、与牙龈周围软组织紧贴、不易刮净外，尚与其囊壁上有子囊及上皮岛、囊外正常骨内有星状小囊、在刮治时易被遗留等因素有关。角化囊肿还有癌变及术后复发性，手术刮治时更应注意其彻底性，复发的或较大的角化囊肿，需在正常骨组织内切除囊肿，或做颌骨的方块切除并保持颌骨的连续性。除根端囊肿外，其余牙源性囊肿均可转变或伴有造釉细胞瘤存在［1］。颌骨牙源性囊肿应彻底刮除囊壁和处理有关的牙齿。我们对相关牙齿的处理方式是根据囊肿类型、牙齿状况及局部骨吸收程度决定的。鼻腭囊肿与球上颌囊肿治疗上采取囊肿摘除或刮治术。孤立性颌骨囊肿可缓慢增大，故发现后应尽早手术刮除［2］。
3.1.3 颌骨囊肿术后骨腔的处理 使用充填物或不用充填物的方法各家意见不一。本组病例90%骨腔未使用充填物，而让囊腔内的血凝块充盈，术后无感染及瘘管形成。我们认为骨腔不一定要进行充填，因为只要骨腔中的血块不感染则可机化形成新骨。我科也使用羟基磷灰石颗粒填塞骨腔。
3.1.4 临床治愈标准 （1）囊腔穿刺困难,无囊液抽出或仅抽出微量血样液；（2）CT检查囊腔周围见新骨形成，骨腔缩小，一般症状消失。
3.2 骨纤维异常增殖症 主要为骨髓腔中纤维组织增殖，并有数量不等的骨样组织及骨化小梁，排列不规则，偶尔伴软骨化。纤维组织细胞有时甚少，仅有大量胶原纤维。在纤维组织中可见多形核巨细胞、成纤维细胞或破骨细胞。当发生髓质出血，则表现为骨囊肿，正常骨组织消失。临床表现为缓慢进行性局部肿块，以及由肿块压迫邻近器官所产生的各种畸形及功能障碍。骨纤维组织异常增殖症侵犯鼻窦及鼻腔，可出现鼻塞、鼻分泌物多、鼻中隔偏曲。单骨型骨纤维组织异常增殖症在颅面骨多发。
3.2.1 CT表现 CT表现上因瘤体成分不同差异较大，可为均质略高密度或不均质和不规则疏密相间的低、等、高混杂密度影，以磨砂玻璃样并有小囊样改变最多见［3］。本组3个病例以小囊样及磨砂玻璃样变为主，呈圆形或椭圆形透亮区，周围有硬化边缘。骨影膨大、增宽、变形，密度不均的阴影中有散在钙化斑点，但无骨膜反应。病检提示为纤维组织细胞、多核巨细胞及含铁血黄素，正常骨组织消失。
3.2.2 治疗 面部骨纤维组织异常增殖症手术，应力求达到整容及恢复受累器官的生理功能的目的。根据肿块的大小及侵犯部位，选择手术径路。对上颌骨的骨纤维组织异常增殖症，尽可能采用唇龈沟切口以切除病变组织。
3.3 造釉细胞瘤 是最常见的由牙源性上皮和牙源性间叶组织发生的一类肿瘤，属临界瘤，有局部浸润生长的特点。其组织来源可能来自于造釉器和牙板的残余上皮或牙周组织中的上皮残余，也可能来自于口腔黏膜上皮基底细胞，或来自于含牙囊肿和角化囊肿的衬里上皮［4］。5例造釉细胞瘤患者年龄15～35岁，主要分布于下颌骨磨牙区和升支部，生长缓慢，病程较长，早期无自觉症状，后期因体积增大致颌骨膨胀，触之有乒乓球样感，呈膨胀性生长而引起面部畸形和功能障碍。
3.3.1 CT表现 （1）多房型：有清晰骨间隔，分房大小不等，典型者囊内瘤体呈珊瑚样表现；（2）蜂窝型：由大小基本相同的小分房组成；（3）单房型：为圆形或卵圆形单房囊状低密度影，边缘分叶呈脐状，肿瘤增大时特别容易向齿槽突方向发展，引起骨质变薄，并引起牙齿根尖有整齐的骨质吸收表现和牙齿脱落。肿瘤附近牙齿受挤压呈倾斜或移位状态。（4）局部恶性征型：颌骨无膨胀，但相邻骨皮质和房、室间隔消失。
3.3.2 治疗 单房型造釉细胞瘤往往有较完整的囊壁，局部浸润性较弱，周边骨质受累程度小，彻底刮除后无残余瘤体，复发率低，可获得良好的外形和功能恢复，故首选刮治术［5,6］。而蜂窝型、多房型及局部恶性征型破坏性和浸润性强，刮治术后往往有瘤体残余，易于复发，多次刮除刺激瘤体生长有恶变可能，为保证手术效果，首选根治性手术［7］。某些多房型造釉细胞瘤高度膨胀、骨隔被压吸收后，渐融合成大的房室，最后形成单房影像，此时，囊壁内往往有子囊存在，刮治术常不能彻底治疗，残余子囊可能复发成新的瘤体，此种病例也应首选根治性手术治疗［8］。
综上所述，常规CT轴位平扫对病变的整体形态与在颌骨的空间分布上不如X线平片，但可以确切和直观地显示颌骨病损的自身结构、大小和范围，测定病灶的CT值，了解病灶性质，准确评价颌面骨周围细微结构，如上颌窦腔及其骨壁、翼内外板、颧弓眶壁、鼻腔、牙槽突、硬腭及口腔受累情况等，并且可以采取小视野、骨算法的高分辨率、CT及三维重建等方法了解某些病灶更细微结构与整体空间结构的关系［9］。这是平片无法比拟的。根据临床特点和CT表现多数囊性病变可得到准确诊断，有继发感染或CT影像不典型时难以确诊，但最后确诊必须依据组织病理学检查。颌骨囊肿需与其他牙源性肿瘤，特别是颌骨造釉细胞瘤相鉴别，在手术时常规做冷冻切片检查，有利于术前评估，决定根治性手术的切除范围，既保证手术效果，又最大限度地保留正常骨质，利于术后功能和外形恢复［10］。术后CT复查可动态观察病灶预后及复发情况。
【参考文献】
1 邹兆菊.口腔颌面X线诊断学.北京：人民卫生出版社，1992,105-110.
2 Sapp JP,Stark ML. Self-healing traumatic bone cysts. Oral Surg Oral Med Oral Hathol,1990,69(5):597.
3 魏文洲,李俊.颅面骨纤维异常增殖症的高分辨率CT诊断.中国医学影像技术,1999,15（5）：351.
4 Takahashi K,Miyauchi K,Sato K. Treatment of ameloblastoma in children.Br J Oral Maxillofac Surg,1998,36(6):453-456.
5 Curi MM,Dib LL,Pinto DS.Management of solid ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,1997,84(4):339-344.
6 Jackson IT,Callan PP.An anatomical classification of maxillary ameloblastoma as an aid to surgical treatment.J Craniomaxillofac Surg,1996,24(4):230-236.
7 Gardner DG.A pathologist′s approach to the treatment of ameloblastoma.J Oral Maxillofac Surg,1984,42:161.
8 Li TJ,Kitano M,Arimura K,et al.Recurrence of unicystic ameloblastoma:a case report and review of the literature.Arch Pathol Lab Med,1998,122(4):371-374.
9 宦怡，郭庆林，俞高龙,等.颅面骨纤维异常增殖症的二维CT和三维CT 诊断.实用放射学杂志，1996，12（11）：654.
10 Altini M,Coleman H,Kieser J,et al.Three-dimensional computed tomography reconstruction in treatment planning for large ameloblastoma.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,1996,81(5):619-622.
作者单位： 442000 湖北十堰，郧阳医学院附属人民医院放射科
(编辑：邹 晔)