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胎盘是胎儿与母体之间物质交换的重要器官，胎盘的异常直接危害胎儿正常生长、发育。B超检查对胎盘形态、位置、内部回声、成熟度等均可提供可靠资料，对急症及疑难病例可以早期确诊。在优生与围产保健中有重要意义。B超检测胎盘有否异常，很有实用价值，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年8月～2003年6月住院孕产妇中有125例胎盘异常，年龄最大34岁，最小22岁，平均26岁。
1.2 检查方法 于产前1～5天使用西门子小狮王超声显像仪做全腹探查，探头频率3.5MHz，检测胎盘位置、厚度、内部回声、声像图特征，参照1979年Gramum等的胎盘成熟度分度标准进行描述、记录。分娩后立即由妇产科专人测量胎盘厚度、大小及性质并记录。
2 结果
125例胎盘异常，中央型前置胎盘11例；边缘型前置胎盘6例，漏诊1例；低置胎盘30例，漏诊3例；胎盘早期剥离7例，误诊1例；胎盘植入3例，误诊1例；胎盘残留及机化25例，全部经清宫及手术证实；胎盘实质区内部分梗死29例；帆状胎盘4例，轮状胎盘1例均误诊。误诊及漏诊11例，诊断符合率为90.9%。
3 讨论
3.1 胎盘异常声像图及临床意义
3.1.1 形态异常 帆状胎盘：主要是脐带附于胎盘边缘胎膜上，类似船上面的帆面而称帆状胎盘。4例帆状胎盘其厚度、大小均正常，漏诊主要原因是未查清脐带附着的位置。轮状胎盘：胎盘的形状如车轮状，其病理机制尚不清楚，本文1例胎儿发育较正常，由于探查不仔细而漏诊。胎盘过小：2例胎儿宫内死亡，胎盘过小的原因与子宫胎盘间灌注量不足有关，另一种原因可能由于梗死使部分绒毛失去活性或由于原发性胎盘生长缺陷造成过小，B超早期发现，临床可进行治疗，减少死亡率。胎盘过大：母胎Rh因子不同的孕妇，其胎盘显著地增大，本文1例胎盘增大伴血肿，胎儿中孕宫内死亡，其孕妇为先兆子痫。Rh因子不同、糖尿病、贫血、先兆子痫孕妇的最常见胎盘异常改变是胎盘大小的改变，糖尿病、严重贫血孕妇的胎盘由于绒毛水肿非常明显趋向增大，但组织学正常。先兆子痫孕妇胎盘趋向较正常稍小，而胎盘后血肿发生率增加。
3.1.2 内部回声异常 本文29例在胎盘实质区内出现大小、形态、数目、部位不定的无回声区，其原因从动脉形态学来讲，可能是基底蜕膜中螺旋动脉器质性或痉挛性阻塞，使绒毛间隙变窄，甚至消失，血液循环停滞，绒毛因缺血、缺氧引起绒毛微血管高度扩张，绒毛所伸入静脉腔内母血瘀滞血栓形成，纤维蛋白沉积、纤维蛋白囊性变所致。在声像图上出现无回声区。国外学者报道，这一系列病理改变，在80%～90%妊毒症孕妇中可出现急性或亚急性缺血性梗死（无回声区）。若梗死区小于胎盘组织的5%，并无临床意义；若累及范围超过绒毛组织的10%，胎儿可能死于缺氧或导致胎儿宫内发育迟缓。本组除1例胎盘梗死区占30%胎儿宫内死亡外，28例产妇分娩胎儿发育无明显异常，说明梗死区范围不大对胎儿发育无明显影响。
3.1.3 胎盘位置异常 前置胎盘及胎盘早剥为产科常见急症需及时诊治。（1）超声由于能正常显示胎盘与子宫颈口的关系，在产前对胎盘能准确定位，为临床早期处理提供诊断依据。本文前置胎盘51例（中央、边缘、低置），边缘型后侧壁前置胎盘漏诊1例，低置后侧壁前置胎盘漏诊3例，以上4例漏诊原因主要是临床症状不典型，加之未充盈膀胱进行B超检查，因此未能显示胎盘下缘与子宫口的关系，而造成漏诊。（2）胎盘早期剥离的主要声像图特征是胎盘后血肿形成时胎盘与子宫壁间出现液性暗区，绒毛膜板向羊膜隆出。1例声像图特征类似壁间肌瘤而误诊。本文7例声像图特征较为典型，最大剥离面达胎盘的1/3，最小为1.2cm，其中3例婴儿死于重度窒息。胎盘早期剥离还须与胎盘纤维囊性变鉴别。（3）胎盘植入，胎盘绒毛因子宫发育不良等原因而植入子宫肌层称为胎盘植入。植入程度不一，浅者仅与子宫肌层相接触，深者可达子宫肌层或穿透浆膜层。本文3例均为中期妊娠，有多胎及清宫史，其中1例胎盘植入穿透浆膜层，胎儿从宫底部植入破口处进腹腔而死亡，而因诊断腹腔妊娠。由于没有仔细观察胎盘与子宫肌层的位置而造成误诊。（4）胎盘残留及机化声像图特征是在宫腔内见边缘不规则的较强光点或光团，其基底层与子宫腔壁无明显分界线，病理为退变胎盘组织，本文25例全部经清宫及手术证实。产后胎盘残留较常见，特别在分娩后阴道不规则出血伴下腹坠痛。妊娠月份愈小，胎盘残留率愈高，因胎盘处于发育初期，流产时不能完全脱落。
3.2 胎盘与胎龄（孕周）的关系 从本文125例超声检查结果来看，晚期妊娠孕周越大，胎盘Ⅲ度的比例就越大。通过对胎儿各项资料的测量及分析认为，如结合双顶径、胸径、头围、胸围、头胸比值、股骨、肱骨、心、肾大小的测量及胎盘的分度加以综合判定，对胎龄预测则更为准确。如孕妇末次月经不详或不可信时，自认为已足月或不足月，此时超声测量各径值，当各径测值均小于妊娠月份，而胎盘又显示0度、Ⅰ度改变时，表明妊娠未足月，应继续妊娠；相反，如各径测量值大于妊娠月份，胎盘呈Ⅲ度改变，提示胎儿已成熟或有过熟的可能，应建议终止妊娠。所以B超测量胎盘成熟度同时结合胎儿各项测值，可以发现假早产或假过期产。
3.3 胎盘老化的见解 胎盘钙沉着是一正常的生理过程，整个妊娠阶段都可以发生，钙斑最常出现于孕36周，19%可发生。胎盘钙化更常见于年轻孕妇和初产妇，也更常见于夏季和初秋，估计由于维生素D产生增加，钙的吸收增加所致。又有学者研究的结果是双胎组Ⅲ度胎盘数目出现率大大超过单胎组，单胎组Ⅲ度胎盘新生儿很少发生肺透明膜病，然而多胎尽管胎盘为Ⅲ度仍可发生肺透明膜病，这表现双胎胎儿不能将胎盘等级作为肺成熟的唯一指标。目前对双胎的胎盘还没有研究，单胎妊娠只要胎儿各径测值符合足月妊娠指标，羊水又偏小［均值（3.2±0.35）cm］，胎盘已Ⅲ度或伴钙化，应给临床提示终止妊娠，否则胎盘功能日益低下，功能不全影响胎儿发育，甚至胎死宫内。
3.4 B超检查胎盘时的注意点 （1）注意胎盘下缘和宫内口位置关系，一定要膀胱中度充盈，若膀胱空虚状态下B超检查在无透声窗的条件下难以判别。（2）前置胎盘出现假象：①膀胱过度充盈，②胎盘为低侧方位，③子宫肌层收缩局部增厚。（3）B超探头与胎盘基底层进行垂直探查胎盘的厚度测值偏大，大部分与扫查部位和探头倾斜角度有关。（4）一定要熟悉病史，了解病情，全面探查，确保诊断。（5）防止漏诊，必要时可改变体位探查，还可以适当调节增益，提高深度补偿，以显示后壁胎盘的下缘及脐带附着的部位。
作者单位： 430014 湖北武汉，武汉市中心医院超声诊断科
(编辑：一 凡)