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【摘要】 目的 探讨螺旋CT动态增强扫描对肺孤立性结节病变的良、恶性鉴别诊断价值。方法 经病理证实的78例肺孤立性结节，平扫后，以2ml/s速率注入造影剂后1、2、3、4、5min薄层扫描。分析强化值、时间—密度曲线及强化形态对良、恶性结节的鉴别价值。结果 恶性结节的强化值（38.6±14.9）HU明显高于良性结节（18.5±16.4）HU(P＜0.01)。周围型肺癌的主要强化形态是完全性强化及周围性强化。恶性结节增强后CT值立即升高,2min形成强化高峰,然后逐渐下降,而良性结节特别是结核球增强后CT值缓慢上升，无明显峰值出现。结核球的主要强化形态是无强化及包膜样强化，占92.3%。结论 强化值≤15HU提示良性结节；强化值＞20HU考虑恶性结节。动态增强CT对周围型肺癌与结核球的鉴别有较高价值。
【关键词】 肺结节；螺旋CT；动态增强
Dynamic contrast-enhanced spiral CT in differentiation of the solitary pulmonary nodule
LIU Jin-kang,XIA Yu,YIN Dan.
Xiangya Hospital,Central South University,Changsha 410008,China
【Abstract】 Objective To analyze the feature of the solitary pulmonary nodules at dynamic contrast-enhanced spiral CT.Methods 78 patients with solitary pulmonary nodules proved by pathology were studied.Thin-section CT scans were obtained before and after enhancement 1,2,3,4 and 5 minutes.Results Malignant nodules enhanced (38.6±14.9)HU significantly more than benign nodules (18.5±16.4)HU.The major enhancement pattern of peripheral lung carcinoma was complete enhancement,a little show peripheral enhancement.Tuberculoma show capsular enhancement or non enhancement.Conclusion Absence of significant lung noldue enhancement (≤15)HU at CT is strongly predictive of benignity.Malignant nodules enhanced significantly more than benign nodules.Dynamic contrast enhanced CT is useful in the differentiation diagnosis of lung carcinoma and tuberculoma.
【Key words】 lung nodules;CT;dynamic contrast enhancement
肺孤立性结节是指直径≤4cm的类圆形病灶，没有阻塞性肺不张、肺炎、卫星病灶及局部淋巴结肿大，其良、恶性鉴别一直是人们关注的难点课题。通过影像学检查评价其大小、边缘、轮廓及内部结构，仍有25%～39%的恶性结节被误为良性结节［1］。近年来，动态增强CT扫描对肺孤立结节的良、恶性鉴别诊断取得重大进展，与普通CT对比，螺旋CT对结节灶动态增强扫描有明显的优越性。本研究总结了经病理证实的78例肺孤立性结节的螺旋CT动态增强扫描表现，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 经手术病理证实的肺孤立性结节78例，男46例，女32例，年龄16～76岁，平均46.4岁。病灶直径9～40mm，密度均匀，无明显钙化及空洞。其中周围型肺癌40例、结核球23例、炎性肿块11例，错构瘤4例。
1.2 CT扫描方法及强化标准 CT扫描机型采用SIEMENS SOMATOM.PLUS 4 螺旋CT机。采用3.0mm准直仪厚度2.0mm重建间隔，连续扫描标准算法重建，150mm的视野大小，平扫后，经肘静脉注入造影剂100ml，速度2ml/s，分别于1、2、3、4、5min扫描，取平静呼吸下吸气末屏气扫描。取结节最大层面进行CT值的测量，其范围包括结节直径70%的区域［2］，增强后的最大CT值与平扫CT值之差即为该结节强化值。参照文献［1］，将病变的强化形态分为：（1）完全性强化（中央及外周区均强化）；（2）周围性强化（仅外围区强化）；（3）包膜样强化（结节外周区薄层细条状强化），又将其分为完全性、不完全性包膜样强化;（4）无强化（强化值＜20HU）；（5）中央性强化。
2 结果
本组78例肺孤立结节病灶平扫及增强后1、2、3、4、5min CT值及强化值见表1。良性结节平扫CT值（42.2±9.8）HU,恶性结节为（39.2±7.8）HU,但差异无显著性（t=1.13,P＞0.05）。增强后扫描恶性结节除1例（强化值16HU）外，强化值均＞20HU，最高达75HU。良性结节的强化值为（18.5±16.4）HU,两者比较差异有非常显著性（t=2.76,P＜0.01）。以强化值15HU为阈值，则敏感性为100%（57/57），特异性63.3%（38/60），准确性82.9%(97/117)，阳性预告值72.1%，阴性预告值100%。
从强化形态观察结果见表2，周围型肺癌的主要强化形态是完全性强化90%（36/40），4例周围性强化（10%）。无强化及包膜样强化是结核球的主要强化形态（分别为14例、7例），占91.3%，完全性强化及周围性强化各1例。炎性肿块9例呈完全性强化，1例呈周围性强化，1例无强化。错构瘤2例呈完全性强化，2例无强化。表1 增强前后CT值及强化值对比表 (略) 注：括号内符号为该病变与周围型肺癌对比，*P＜0.01,△P＜0.05 表2 强化形态对比表 （略）
3 讨论
与普通CT对比，螺旋CT对结节灶动态增强扫描有明显的优越性。本组研究过程中，注入造影剂后，11例患者由于不能掌握呼吸的深浅度，普通CT扫描导致病灶被漏掉，或者未能捕捉到结节的最大层面。特别是下肺部较小结节更易发生此类状况。螺旋CT具有快速扫描功能，一次屏气可扫描多个层面，可在最大的限度上避免上述情况的产生，而且数据采集量的增大，可明显提高空间分辨率。本研究螺旋CT采用150mm的视野，使CT值的测量更加精确。
动态增强CT扫描强化值的良恶性鉴别意义：本组资料显示恶性结节的强化值（38.6±14.9）HU明显高于良性结节（18.5±16.4）HU,恶性结节增强后CT值立即升高，2min形成强化高峰，然后逐渐下降，而良性结节特别是结核球增强后CT值缓慢上升，无明显峰值出现。这种动态增强CT表现对良、恶性结节的鉴别有较高价值。Swensen等［2］以强化值≥20HU为恶性结节的强化阈值，敏感性100%，特异性77%，准确性85%。本组资料若以20HU为阈值，则有1例强化值＜20HU，但仍＞15HU,因此以15HU作为恶性结节的阈值显得更为谨慎。Zhang等［3］也发现恶性结节强化明显超过良性结节。
结节病变的强化表现及强化机制:理论上，结节的强化程度取决于造影剂进入血管外间隙的数量及结节的富血管度［4］。周围型肺癌的血供源于支气管动脉，肿瘤间质内血管丰富，且分化不成熟，血管分布紊乱，基底膜不完整，管壁通透性高，有利于大分子的对比剂渗入细胞间隙，部分肺癌微血管扩张，利于对比剂在血管内停留。上述多种因素导致周围型肺癌增强后迅速达到峰值而后缓慢回落［5］。结核球的病理基础是中央的干酪坏死区为纤维包膜所包裹，干酪坏死因乏血管而无强化。因而，增强后两者的强化值差异有非常显著性（P＜0.01），周围型肺癌明显高于结核球。从时间—密度曲线观察，两者截然不同，结核球的曲线低平，无明显峰值。而周围型肺癌动态增强后2min内达到高峰（图1），随后缓慢回落。本组资料发现，结核球与周围型肺癌的强化形态亦不同。周围型肺癌的主要强化形态是完全强化（88%），少部分周围性强化（12%）（图2）。结核球的主要强化形态是无强化及包膜样强化［6］，本组中占92.3%（图3）。结核球的不同强化形态取决于包膜的富血管、完整度及厚度［6］。
本组资料表明炎性肿块及部分错构瘤在强化程度及强化形态上均类似周围型肺癌。炎性肿块多呈完全性强化或周围性强化，类似周围型肺癌。时间—密度曲线的研究表明，周围型肺癌动态增强后CT值迅速升高，2min内达到高峰，随后缓慢回落。而炎性肿块增强后CT值逐渐升高，一般在3～4min内出现高峰。两者有所不同。炎性结节的形成过程中，肺动脉水平上发生弥漫性血栓，血供直接源于支气管动脉，造影剂通过相对较直的、结构正常的血管进入间质，进入血管周围间质的造影剂因淋巴管的通畅加快了引流［3］，与周围型肺癌的强化机制不同。本组中周围性强化的炎性肿块，病理研究表明为：部分由于周围充血组织围绕中央的纤维瘢痕组织，部分原因为中央出现坏死液化。此种表现与周围型肺癌中央的凝固性坏死不同。如同时结合其他的影像学特点，多数能做出鉴别。
错构瘤的组织成分复杂［7］，病理研究对照表明强化不明显者，其组织成分以软骨样组织为主，而血管成分稀少或缺如，可与周围型肺癌鉴别。强化显著者均具有丰富的血管结构，强化与周围型肺癌相似，须结合其他影像学特点相鉴别。
综上所述，恶性结节较良性结节更富血管，其强化也明显高于良性结节。周围型肺癌与结核球较易鉴别。炎性假瘤及部分错构瘤是产生假阳性的主要原因，动态曲线的分析及结合其他影像资料有助于鉴别。
【参考文献】
1 Erasmus JJ,Connolly JE,Mc Admas P,et al.Solitory pulmonary nodules:part Ⅱ evaluation of the indeterminate nodule.Radiographics,2000,20:59-66.
2 Swensen SJ,Brown LR,Colby TV,et al.Lung noduleenhancement at CT:multicenter study.Radiology,2000,214:73-80.
3 Zhang MM,Kono M.solitary pulmonary nodules:evaluation of blood flow patterns with dynamic CT. Radiology,1997,205:471-478.
4 Little JT,Durizch ML,Meoller G,et al.Pulmonary masses:contrast enhancement.Radiology,1990,177:861-871.
5 周晓玲,曾纪珍,杨迎,等.周围型肺癌SCT增强扫描与血管超微结构和密度的相关性研究.实用放射学杂志,2001,17:166-168.
6 Murayama S,Murykami J,Hashimoto S,et al.Noncalcified pulmonary tuberculoma:CT enhancement with histological correlation.J Thoracic Imagine,1995,10:91-95.
7 Potente S,Murakami J,Hashimoto S.Noncalcified pulmonary hamartoma:computed tomagraphy enhancement patterns with histologic correlation.J Thorac Imaging,1999,14:101-104.
作者单位: 410008 湖南长沙，中南大学湘雅医院放射科
（编辑：宋 清）