肺结核的影像学诊断

　    肺结核是由结核杆菌引起的慢性肺部感染,是最常见的肺部疾病之一 。近年来肺结核的发病率明显增加，肺结核的影像学检查方法有常规X线胸片、CT、高分辨率CT(HRCT)等。本文收集1998年10月~2004年10月有完整影像资料的50例患者，分析他们的影像学特点，以提高诊断水平。

　　1  临床资料
　　
　　所有病例均经病理证实痰菌阳性,或痰菌阴性，但经抗痨治疗复查吸收好转或治愈者。50例患者中男35例，女15例；年龄13~72岁，平均26岁；病灶部位：双肺上叶17例，下叶背段10例，下叶基底段8例，右中叶5例，弥漫性6例，淋巴结结核2例，结核球2例。胸片发现病灶42例，CT或CT+HRCT发现病灶50例。

　　2  结果

　　胸部具有良好的自然对比，胸部平片对大部分病例能做出可靠的定性诊断，是肺结核最基本的影像学检查方法，CT可发现胸片上不能或难以显示的病灶，而且能提供更多有关病灶边缘和内部结构方面的细节，从而有助于鉴别诊断，是胸片重要的补充检查手段。

　　3  讨论

　　肺结核临床主要表现为咳嗽、胸痛、咯血、低热、盗汗、部分患者有消瘦、乏力。主要病理改变有渗出、增殖、干酪样病变、空洞、纤维化、钙化等［1］。肺结核的影像学表现根据不同的病理时期表现不同。

　　3.1  肺结核的X线诊断

　　3.1.1  原发型肺结核  原发型肺结核多见于婴幼儿，近年来成人原发型肺结核有所增加。X线表现为胸腔积液、多组淋巴结肿大。原发型肺结核的诊断标准为：PPD试验阳性，既往无结核病史，淋巴结肿大，胸腔积液，以往的X线表现正常。

　　3.1.2  成人继发型肺结核  有慢性支气管感染及结核中毒症状，在此基础上具有特征性的X线表现容易确定诊断。典型的X线表现为：病变位于肺结核的好发部位，即为上叶尖后段及下叶背段，阴影形态为斑片、浸润、结节及融合影像，病变可按肺段分布，常伴有播散及空洞［2］。肺结核的临床确诊方法为痰培养及涂片检查。

　　3.2  肺结核的CT诊断

　　3.2.1  胸内淋巴结结核  无论是原发型肺结核还是继发型肺结核均可有淋巴结肿大。结核病变多发生于4R、4L、7、11R、11L等区淋巴结［3］。病变淋巴结一般＜2cm,但可融合成较大的结节。活动性淋巴结核病变中央部可有干酪样坏死，CT增强扫描干酪样坏死部位不强化，仅有边缘强化。陈旧性或愈合的淋巴结结核病变可见钙化。

　　3.2.2  血行播散型肺结核  此型肺结核为大量结核菌在短期内进入血内所致。基本病理形态为位于肺间质内的结核结节。主要的HRCT表现为（1）肺内弥漫分布的粟粒状结节影像：结节的大小基本一致，多数为1~3mm，少数可达5mm，有的结节增长较大或融合。结节具有间质性结节边缘清楚的特点，呈弥漫分布。（2）毛玻璃密度：此为血行播散型肺结核较常见的HRCT表现。形态为斑片状，其内可见血管影像，病变分布不均匀。支气管活检为镜下多发干酪结节，其内有少量抗酸杆菌。由于粟粒结节影像与肺实变重叠，X线平片诊断困难。HRCT显示出较为广泛的毛玻璃密度影，病理上为水肿、肺泡壁增厚、肺泡上皮细胞增生、微血栓及肺透明膜形成。

　　3.2.3  支气管播散型肺结核  此种病变的主要改变为肺内空洞及多发结节病灶,结核病灶从空洞沿支气管播散。主要CT表现为(1)病变分布:结核病灶沿支气管分支分布。支气管内含有结核杆菌的分泌物在病灶支气管分布范围内形成病灶。病变分布不均匀，在支气管分支周围较多，或局限于病变支气管肺叶或肺段的某一个区域内。（2）小叶中心的结节及分支状影：病灶为结节状、短条状及分支状，2~4mm大小，与支气管分支相连形似树枝发芽，称为树芽征（tree-in-bud）。（3）小叶及细叶影像：小叶实变表现为1~2cm的斑片状影，细叶病变为5~8mm结节状影。病变进展可形成较大的小叶融合影及空洞，病变分布范围也明显广泛。（4）其他改变：支气管壁增厚 ，小叶间隔增厚。（5）治疗后改变：经抗结核治疗后，首先小叶内的影像变淡，增厚的小叶间隔消失，空洞变小、洞壁变薄，继之小叶中心结节变小。支气管增厚减轻，可发生支气管扩张，纤维化，最后瘢痕形成。

　　3.2.4  气管支气管结核  主要CT表现为(1)支气管狭窄:发生率高达90%,多数为不规则狭窄,管壁边缘不整,管腔不规则变细,少数均匀光滑狭窄。有的为外压性狭窄,表现为支气管周围淋巴结肿大并包绕支气管,或为在病变支气管处有软组织结节突入管腔。（2）肺内改变：多数有肺叶、肺段肺不张，近肺门部无肿块密度影，肺不张内可见散在钙化。肺内还可见支气管播散病灶、空洞、斑片状浸润病灶和支气管扩张，偶有合并血行播散型肺结核。（3）淋巴结肿大：包括肺门及纵隔淋巴结肿大，可见钙化或环形钙化。本病易被误诊为中央型肺癌和肺炎，支气管结核的特点是病变弥漫、广泛，支气管多个分支受累，常伴有肺内结核，肺门多无肿块，可与肺癌鉴别。对于诊断困难的病例须做纤维支气管镜活检。

　　3.3  肺结核的影像学诊断限度  典型的肺结核根据胸片、CT表现不难做出诊断，病灶表现不典型时诊断比较困难。对诊断有困难的病例，应积极结合临床表现、痰培养或涂片、必要时进行经胸穿刺活检或行纤维支气管镜检查。

　　【参考文献】

　　1  周康荣.胸部颈面部CT.上海：上海医科大学出版社,1996,85-88.

　　2  潘纪戍.成人胸部结核的CT诊断.中华放射学杂志,2000,34(9):583-589.

　　3  魏小铨.胸部病变X线胸部平片与CT检查对照比较(附135例分析).中国医学影像技术,2000,16:555-556.

　　作者单位： 252000 山东聊城，聊城市东昌府人民医院

　  (编辑：宋  清)