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股骨头缺血性坏死（ANFH）已成为现代医学发展中的常见病症之一。由于患者就诊晚，误诊率和致残率高，造成劳动力的丧失，已成为医学研究的重要课题，以往以内科保守治疗及晚期外科手术为主。介入治疗采用血管内局部用药，改善股骨头血液循环，适用于所有的ANFH患者。近5年来我院先后对50例患者进行了股骨头血管扩张溶栓介入治疗，取得了较为满意的疗效，现回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组介入治疗50例ANFH患者，男27例，女23例；年龄19～80岁，平均49.2岁；长期服用激素20例（40%），酗酒10例（20%），有外伤史16例（32%），不明原因4例（8%）；病程2个月～3年，患者均以髋关节疼痛、肢体运动障碍为主。本组病例术前均经X线、CT或MR明确诊断，MR是诊断ANFH最敏感的方法［1］。按Ficat氏ANFH分期法［2］分为：Ⅰ期10例，Ⅱ期26例，Ⅲ期11例，Ⅳ期3例。从治疗至随访时间为1个月～2年，随诊内容包括临床症状及影像学检查。50例中行第2次介入治疗者15例，行第3次介入治疗者5例。
1.2 方法 无一般介入治疗禁忌证及术前常规准备后，采用Seldinger穿刺技术，经对侧股动脉穿刺插管，将5F或4F Cobra导管置于髂内动脉和股动脉行数字减影血管造影术(DSA)，全面了解股骨头的供血动脉情况，再将导管超选入患侧旋股内、外侧动脉或闭孔动脉，经冒烟证实后注入造影剂，每次剂量≤10ml，速率1～2ml/s，行DSA造影，观察股骨头血供情况，造影后将导管插入靶血管内，30～60min缓慢注入经稀释的山莨菪碱(654-2)10mg，复方丹参注射液50ml，尿激酶50万U。注药后再次以上述方法行血管造影并分别做血管计数。术后3～5天常规经患侧下肢静脉滴注尿激酶10万U及复方丹参注射液50ml，口服肠溶阿司匹林、复方丹参片、维生素D胶囊和钙片3～6个月。如果1次治疗临床症状改善不显著可行2～3次重复溶栓治疗。
2 结果
本组50例ANFH患者，经血管扩张溶栓介入治疗后全部病例疼痛不同程度缓解或消失，其中34例（68%）疼痛消失，髋关节功能恢复正常或Ⅰ级（髋关节屈伸、内旋、内收和外展度总和为260°～190°，功能稍受限，生活基本自理）共39例（占78%），与文献报道基本一致，其中Ⅰ、Ⅱ期患者达到100%，Ⅲ期患者达到50%。治疗后术中造影所有病例均显示不同程度旋股内、外侧动脉分支增粗、增多，上、下分支明显延长，股骨头内血液循环加快，显影时间缩短，回流静脉显影提前，微循环明显改善。X线片随访Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者见股骨头不同程度骨质密度增高，死骨区有新生骨长入，股骨头病变未见进展，Ⅳ期患者无改变。
3 讨论
正常人股骨头滋养动脉主要有旋股内、外动脉、闭孔动脉和圆韧带动脉等，以前两者供血为主。ANFH是各种原因所致供养股骨头血管受损，血供减少，血管闭塞及中断形成缺血缺氧坏死［3］。髋部创伤可直接损害股骨头供血动脉，非创伤性ANFH(如长期大量服用皮质激素、酒精中毒、高雪病、减压病等)主要通过血液内异常成分栓塞而引起微循环障碍，反复的骨内缺血缺氧除可直接引起细胞坏死外，尚能继发髓内高压，加重血循环障碍［4］。本组患者中，外伤、大量使用激素及酗酒者共46例，占全部病例的92%，所以避免上述3项因素对预防ANFH是十分重要的［5］。
介入治疗直接将溶栓剂（尿激酶）、扩血管药物等大剂量注入股骨头供血动脉，使药物迅速直接地进入股骨头微循环，以较高的浓度发挥其扩张血管、溶解脂肪栓子和减少血液黏度的作用。溶栓药物还可溶解血液内中性类脂质联合因子，对激素性、酒精性微血管栓塞疗效更佳，同时对外伤性微血管闭塞疏通及增强侧支循环的作用也是肯定的，本组病例100%疼痛症状消失或缓解，78%髋关节功能恢复正常或Ⅰ级。
ANFH介入治疗无绝对禁忌证，仅对有出血性疾病或出血体质的患者，可在出血纠正后进行治疗。本组病例在治疗过程中仅有口干、面色潮红、心跳加快等轻微用药反应，未经特殊处理自行消失，未发生严重并发症。
介入治疗成功的关键在于导管超选入靶血管直接给药，导管选择最好不大于5F管径，以免超选插管困难。本组所有病例均采用5F Cobra导管顺利完成手术。导管进入股深动脉后先超入旋股内动脉进行冒烟观察，如果是非血供支，再超入旋股外动脉，必要时超入髋内动脉闭孔动脉支。如为两支动脉同时供血，在治疗中均分别灌注药物。本组50例中，旋股内动脉供血36例（72%），旋股外动脉供血8例（16%），旋股内、外侧动脉同时供血4例（8%），闭孔动脉供血2例（4%）。为了防止并发症，应谨慎操作，减少血管内膜的损伤机会和导管在血液内停留时间，造影前用肝素盐水冲洗导管，导管插入后定时用肝素盐水冲洗管腔，导丝进入靶血管不宜太深，以免导丝抽回时划伤内膜引起血管痉挛，造成灌注困难。手术结束，因血液处于低凝状态，穿刺点压迫时间需适当延长。
介入溶栓治疗ANFH的临床结果与其临床分期密切相关。由于Ⅰ、Ⅱ期病变患者经溶栓治疗后患者髋关节功能恢复均能达到Ⅰ级以上，Ⅲ期病变为中晚期交界，治疗后50%左右可达到Ⅰ级以上，Ⅳ期病变出现了髋关节变性，股骨头塌陷变扁，关节间隙狭窄，治疗后髋关节功能无任何恢复，仅能缓解疼痛症状。因此，溶栓治疗的关键在于尽早有效地使死骨灶康复，防止股骨头的塌陷。由于ANFH为可逆性变化，早期采用溶栓治疗恢复股骨头血供，促进死骨周围形成类骨质骨细胞和间叶组织细胞，死骨区逐渐由新生骨代替，一旦出现股骨头明显变形，溶栓治疗难以奏效。
随着介入放射学的迅速发展，血管溶栓已成为治疗ANFH的新方法，该方法具有操作简单，创伤小，并发症少，局部药物浓度高，临床症状减轻明显，近期疗效显著等优点，具有一定的临床应用价值和推广价值。
【参考文献】
1 任安，张雪哲.股骨头缺血性坏死研究简况（综述）.中华放射学杂志，1999，37（3）：199-202.
2 张立安，贺静，王玉丽，等.股骨头缺血性坏死的分期与早期影像学诊断.中华放射学杂志，2000，34（11）：734.
3 张富强，曹健民，陈君坤.股骨头缺血性坏死的介入治疗.介入放射学杂志，2001，10（2）：113.
4 曹来宾，刘吉华.股骨头缺血性坏死的介入治疗.实用放射学，第2版.北京：人民卫生出版社，1999，1055-1056.
5 李喜东，褚建国，范立军，等.股骨头缺血性坏死的介入治疗.中华放射学杂志，1995，29（11）：753.
作者单位： 224300 江苏射阳，射阳县人民医院放射科
(编辑：乔 晓)