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【摘要】 目的 探讨急性颅脑损伤CT诊断规律。方法 回顾性分析985例急性颅脑损伤的临床资料和CT表现。结果 CT表现典型者诊断不难，表现不典型者应注意鉴别。结论 急性颅脑损伤的CT诊断应结合临床，熟知CT解剖，减少不必要的误诊。
【关键词】 急性颅脑损伤；计算机断层扫描诊断
急性颅脑损伤最常见由交通、工矿等事故，自然灾害，爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部造成损伤。本文回顾分析985例急性颅脑损伤患者的CT表现，旨在探讨急性颅脑损伤CT诊断的规律，以助对急性颅脑损伤的进一步认识。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 资料来源于1996年9月～2005年5月我市辖区数家医院急诊科、外科来我科做CT检查的急性颅脑损伤患者资料，经筛选的阳性病例 985例，男744例，女241例，年龄1～72岁，其中18～25岁382例（38.8%）。受伤原因:交通事故伤例576（58.5%），坠落伤201例（20.4%），打击伤99例（10.1%），跌倒伤51例（5.2%），其他58例（5.9%）。
1.2 临床主要表现 头痛681例（69.1%），恶心、呕吐188例（19.1%），头昏356例（36.1%），意识障碍212例（21.5%），其他还有一侧或双侧肢体活动受限、失语、抽搐、大小便失禁、脑积液鼻耳漏等。头面部有严重或明显挫裂伤711例（72.8%），颅骨开放性骨折11例（1.1%），合并其他部位（如胸部、四肢、腰椎等）损伤145例（14.7%），有休克史经抢救成功后来检查者65例（6.6%）。首次CT检查时间:有691例（70.2%）在受伤后1h内进行了首次CT检查，最长44天;486例进行了1～3次CT复查，最多1例复查过9次；有3例进行增强扫描。
1.3 CT扫描方法 采用PICKER-IQ xtra型全身CT扫描机。扫描条件：管电压125kV，管电流125mA，时间2～3s，矩阵512×512，窗宽85～100HU，窗位30～55，常规轴位扫描，以OM线为基线，层厚10mm，层距10mm，重点部位进行薄层扫描，层厚5mm，层距5mm。根据临床需要部分病例进行了颅底、面部、颈部的CT扫描。
2 CT表现
2.1 头皮损伤 856例（86.9%），主要有头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤，CT表现为头皮局限性、丘状密度增高影;帽状腱膜下血肿多见（201例），CT表现为头皮新月形弥漫性密度增高影，跨越骨缝;骨膜下血肿少见（8例），CT表现为头皮新月形较局限性密度增高影，不跨越骨缝;皮下积气55例，CT表现为点状、片状密度极低影;皮下异物32例，CT表现为多发点状密度极高影，手术证实有铁屑、沙子、碎玻璃等。
2.2 颅骨骨折 354例（35.9%），都是因受暴力使颅骨结构改变。其中开放性骨折11例，凹陷性骨折27例，CT表现为颅盖骨局限性向颅内凹陷、碎裂，有15例骨片内陷超过1cm，最深1例达3cm；粉碎性骨折22例，CT可见颅骨多发骨折并有骨碎片游离；线样骨折（包括颅缝分离）251例，CT表现为颅骨骨皮质线样中断或颅缝明显增宽，且双侧明显不对称，相差均在1.5mm以上。颅骨骨折间接征象气窦积血、颅内积气53例，CT表现为窦腔内有高密度特质影充填并可见气液平面;颅内积气29例，CT表现为颅内多发点状、小片状密度极低影。
2.3 脑外血肿、积液和积气（脑膜损伤） 273例，占27.7%，主要是硬膜外血肿、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血和脑室内出血等。其中硬膜外血肿109例，CT表现为颅骨内板下双凸透镜状、梭状密度增高影，边缘光滑，内缘弧度与脑表现弧度相反，不跨越颅缝，占位效应较轻;急性硬膜下血肿77例，CT表现为颅骨内板下新月形、带状或“3”字型密度增高影，边缘光滑，内缘弧度与脑表面弧度一致，大部分跨越颅缝，本组70.1%(54/77)，占位效应相对较明显;亚急性硬膜下血肿6例，CT表现：贴脑表面的上半部低密度下半部高密度弧形影；慢性硬膜下血肿3例，均为60岁以上老人，为迟发性病变，最长病史44天，平扫硬膜下积液1例，等密度硬膜下血肿2例，均为增强后确诊。外伤性蛛网膜下腔出血89例，CT表现为相应脑池/裂、沟内线状或窄带状高密度影。
2.4 脑损伤 269例（27.3%），以原发为主多见。其中脑挫裂伤191例，CT表现为脑内片状、斑片状高低混杂密度区，边界模糊，有一定的占位效应，血肿的直径<1cm;脑内血肿97例，CT表现为脑内类圆形、不规则形高密度影，边界较清，直径在2cm以上，周围有环行低密度影围绕，有一定占位效应，并且12例血肿破入脑室系统，CT表现为脑室内高密度影，有5例呈铸型改变;外伤性脑梗死、脑萎缩共16例，脑弥漫性轴索损伤7例，CT表现为大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区或第三脑室周围脑内单个和(或)多个点状、小片状密度减低影，边界模糊或CT表现为正常而临床症状都很重。
2.5 其他 颅脑损伤中有318例合并其他面部位损伤，主要有：眼眶骨折、眼球损伤、副鼻窦骨折、颧骨骨折等。还有合并其他部位的损伤46例：肋骨骨折、双肺挫裂伤、双侧胸腔积血、锁骨骨折、肩胛骨骨折、骨盆骨折、肝脾肾损伤、腹腔积血等。
3 讨论
急性颅脑损伤已成为急诊CT检查主要病种，据笔者本次调阅资料时的粗略统计占50%以上，由于急性颅脑损伤是急上加急的急诊，CT诊断需要迅速、准确、客观，而CT诊断往往都是低年资的医生或技术员在短时间内来完成，这时的工作最可能造成不能使临床满意、与病人家属产生纠纷、司法、交通部门不信任，甚至惹上医疗官司，因此复习、总结急性颅脑损的CT诊断规律是很有必要的。
大量资料表明颅脑损伤占多发性创伤的2/3或3/4［1］，分类、分级方法较多［1～4］，CT诊断的标准［1～4］基本一致 。本文985例仅限于急性颅脑损伤，根据部位可分为头皮损伤、颅骨骨折、脑内损伤等［1～3］。
头皮损伤，主要有头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤［2，3］，还有头皮裂伤、皮下积气、皮下异物等。本文表明，头皮损伤发生率很高（86.9%），且以帽状腱膜下血肿（201例，占头皮损伤的23.5%）为主，约48.5%头皮损伤者合并有颅骨和(或)颅内损伤。颅骨损伤包括直接征象与间接征象［1，2］。直接征象有骨折线与骨缝分离;间接征象有气窦积液与颅内积气。本组病例骨折的发生率为35.9%，以线状骨折为主，颅底骨折常合并有气窦积液与颅内积气。颅内损伤，包括脑膜损伤与脑损伤［2］。脑膜损伤以硬膜外血肿、硬膜下血肿、硬膜下积液与蛛网膜下腔出血为主。脑损伤主要包括脑挫裂伤、脑内血肿、脑室积血、外伤性脑梗死、弥漫性轴索损伤、迟发性脑损伤等。本文脑损伤的发生率为27.3%，以脑挫裂伤及脑内血肿为主。
急性颅脑损伤，CT表现典型者诊断不难，表现不典型者应注意鉴别。（1）对于颅骨骨折特别是对不典型线样骨折、颅缝分离和颅底骨折的诊断一定要十分慎重，要认真阅片，结合平片、结合临床，必要时复查。（2）硬膜外血肿与硬膜下血肿的鉴别:硬膜外血肿一般范围小，不跨越颅缝，边缘光滑，呈梭形、双凸形，内缘弧度与脑表面弧度相反，多合并骨折，一般不合并挫裂伤，占位效应较轻，多位于外力作用点的同侧;硬膜下血肿一般范围大，常跨越颅缝，边缘波浪状、呈新月带状，内缘弧度与脑表面一致，多合并脑挫裂伤，一般不合并骨折，占位效应较明显，位于外力作用点同侧或对侧。（3）脑内血肿与颅骨内板相贴时应与凸度较大的硬膜外血肿鉴别:前者边缘不甚规整，周边常有水肿，与颅骨内板相交成锐角，并且与颅骨紧张贴段的长度小于血肿最宽径;后者边缘光滑锐利，周边常无水肿带，与颅骨内板相交成钝角，且以最宽径与颅骨相贴。应与高血压脑出血鉴别，根据病史、外伤史、体征、症状应不难鉴别。这二者一定不能混淆，否则将会带来治疗方向上的错误，甚至导致不必要的医疗纠纷。（4）脑挫裂伤与出血性脑梗死:二者CT影像表现相似，但注意结合临床，也易鉴别。脑挫裂伤者多有明确的外伤史，伤后多立即发生，出血点多且分散，常在外力作用点的附近或对冲部位;出血性脑梗死多无外伤史或外伤后数日出现，按一定的血液供应分布，出血点多在梗死区边缘分布［2，3］。（5）脑弥漫性轴索损伤：应根据临床、CT表现做出慎重的诊断。（6）对外伤性脑梗死、外伤性脑萎缩的诊断应在复查时在做出。本组病例中有16例，均是在24～48h后复查时诊断的。
总之，急性颅脑损伤的CT诊断一般都不难，但对初学者来说，要十分谨慎，要认真不断总结阅片经验，熟知临床知识，反复与临床交换意见，不断提高对急性颅脑损伤的认识，使CT诊断更加符合事实。
【参考文献】
1 乔义超.急诊医学.北京: 北京医科大学出版社,2001,99-103.
2 曹丹庆，蔡祖龙.全身CT诊断学.北京:人民军医出版社，1996，138-152.
3 吴在德.外科学，第5版.北京:人民卫生出版社,2001,277-295.
4 李果珍.临床CT诊断学.北京:中国科学技术出版社,1994,63-80.
(编辑：宋 清)
作者单位： 833000 新疆乌苏，乌苏市人民医院CT室