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【摘要】 目的 探讨血供丰富的肾错构瘤的螺旋CT表现及治疗。方法 回顾性分析12例经手术病理证实的多血供肾错构瘤的螺旋CT表现及治疗方法，并与病理进行对照研究。结果 12例中，4例CT片上看不到脂肪密度，8例可见到散在小斑块状脂肪密度。增强扫描全部肿瘤于肾皮质期明显强化，肾实质期肿瘤强化减退。12例均行手术切除，其中9例行肿瘤剜除术，3例因瘤体大、严重累及肾实质和肾窦而行一侧肾切除术。结论 血供丰富的肾错构瘤螺旋CT增强扫描往往表现为快进快出这种一过性明显强化方式，当瘤内看不到脂肪密度时应注意与多血供肾癌鉴别。由于血供丰富的肾错构瘤生长快且易破裂出血，所以当影像发现肾错构瘤供血丰富时，即使瘤体小、无症状，亦应建议临床及早手术切除。
【关键词】 肾脏；错构瘤；体层摄影术；X线计算机；外科学
Renal hamartomas with plenty of blood: the study of manifestations of spiral CT and its treatment
GUO Yan,LIU Ming-juan,PENG Qian,et al.
Department of Radiology,First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510080,China
【Abstract】 Objective To evaluate the manifestations of the spiral CT and the treatment of renal hamartomas with plenty of blood.Methods The spiral CT findings and the treatment in 12 cases of hypervascular renal hamartomas with histopathologically proved were analyzed,and contrasted with pathology retrospectively.Results No fat nature could be detected on CT scan in 4 of the 12 cases.In another 8 of the 12 cases,fat attenuation in spots were detected.After the administration of intravenous contrast material,all cases enhanced obviously in corticomedullary phase and decreased in attenuation during nephrographic phase.All cases received operations.Among them,9 cases had enucleations,3 cases had resections with tumor and residual kidney on account of huge tumor and seriously damaged kidney.Conclusion Renal hamartomas with plenty of blood always manifest transient hyperattenuating after the administration of intravenous contrast material.They should be differentiated from hypervascular renal carcinoma when no fat attenuation is detected on CT.Because hypervascular renal hamartomas grow fast and rupture easily with bleeding,they should be removed as soon as possible although the tumors are small or asymptomatic.
【Key words】 kidney;hamartoma;tomography;X-ray computed;surgery
肾错构瘤（肾血管平滑肌脂肪瘤，Hamartoma）是肾脏最常见的良性肿瘤，由于含脂肪成分，大多数病例CT片上可见到典型的脂肪密度，征象特殊，容易诊断。临床上，由于多数肾错构瘤生长缓慢，且多不引起症状，所以可不手术，特别是肿瘤较小时，仅定期复查、随访观察即可。但少数肾错构瘤血供丰富，生长快，CT片上征象不典型，容易误诊，对于这类患者应尽早手术。笔者总结我院1997年1月～2004年5月经手术病理证实的12例血供丰富的肾错构瘤，对其CT表现做一总结，同时对其治疗做一评价。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例12例，男4例，女8例。右肾病变7例，左肾病变5例。发病年龄31～60岁，平均48岁。9例无自觉症状而于B超体检时发现病变，1例高血压病史6年，1例右肾区不适1个月。
1.2 方法 使用TOSHIBA X PRESS/SX型螺旋CT机，患者按常规禁食8h，检查前30～60min口服3％ 泛影葡胺对比剂1000ml充盈胃肠道。先行双肾常规CT平扫，然后行螺旋CT动态增强扫描，用高压注射器从肘前静脉注射60%碘对比剂100ml，速度2.5～3.0ml/s，层厚3～10mm，螺距1.0。开始注射对比剂后30s做肾脏皮质期增强扫描，60s做肾脏实质期扫描，4min做肾盂期扫描。扫描时患者在平静呼吸状态下屏气，以防出现运动伪影及扫描层面的跳动。
2 结果
12例均表现为肾实性肿块，大小1.5cm×2.0cm～8.0cm×10.0cm。平扫：8例表现为等低混杂密度（以等密度为主，夹杂小斑块状低密度），4例呈等密度（其中1例瘤内散在数个钙化点）。12例中4例CT片上看不到脂肪密度，8例可见到散在小斑块状脂肪密度。增强扫描全部肿瘤于肾皮质期明显强化，其中9例强化不均匀，3例均匀强化，肾实质期肿瘤强化减退（图1～4）。
12例均行手术切除，9例行肿瘤剜除术，3例因肿瘤体积大，严重累及肾实质、肾窦而行一侧肾切除术。病理均报告肾错构瘤。
图1（略） 左肾小错构瘤。CT平扫（1a）示肿瘤呈等密度，大小2.5cm×3.0cm，夹杂少许代表脂肪成分的弧状低密度影（箭头）;增强扫描（1b）肾皮质期肿瘤明显均匀强化（箭头）；增强扫描（1c）肾实质期肿瘤强化减退（箭头）
图2（略） 右肾小错构瘤。CT平扫（2a）示肿瘤呈等低混杂密度（箭头），大小2.5cm×2.5cm；增强扫描（2b）肾皮质期肿瘤呈全瘤范围不均匀明显强化（箭头）；增强扫描（2c）肾实质期肿瘤强化减退（箭头）
图3 （略） 右肾错构瘤。CT平扫（3a）示肿瘤呈等低混杂密度（箭头）；增强扫描（3b）肾皮质期肿瘤不均匀明显强化（箭头），其内代表脂肪成分的斑状低密度区无强化；增强扫描（3c）肾实质期肿瘤强化减退（箭头）
图4 （略） 左肾错构瘤。CT平扫（4a）示肿瘤呈等密度，大小8.0cm×10.0cm（箭头）；增强扫描（4b）肾皮质期肿瘤不均匀明显强化（箭头）；增强扫描（4c）肾实质期肿瘤强化减退（箭头）
3 讨论
不同病例的肾错构瘤所含血管、平滑肌、脂肪的比例可以有很大差异，因而肾错构瘤可以有多种影像表现。大多数肾错构瘤内血管、平滑肌、脂肪比例相当，且由于脂肪在CT片上表现为典型的极低密度，CT值-120～-40HU，所以大多数肾错构瘤征象特殊，容易诊断。但少数肾错构瘤由于瘤内血管成分多，肿瘤血供丰富，其CT表现与典型的肾错构瘤明显不同，易导致误诊［1～4］。而就以往接触到的文献，较少讨论有关血供丰富的肾错构瘤的诊断、治疗问题，故本文主要结合笔者临床工作中的一些体会，对这类血管成分多的肾错构瘤进行讨论。
3.1 血供丰富的肾错构瘤螺旋CT表现及主要鉴别诊断 血供丰富的肾错构瘤根据瘤内脂肪含量不同，CT上大致有两种表现：一种CT平扫表现为等低混杂密度，瘤内可见到小斑块状脂肪密度。本组有8例这类肾错构瘤(图1～3)，光镜下看到瘤内有相当多的脂肪细胞堆积。另一种CT平扫表现为等密度，瘤内看不到脂肪密度。本组这类肾错构瘤病例4例(图4)，光镜下见瘤内脂肪细胞少，呈分散的小灶性分布。增强扫描肾皮质期多血供肾错构瘤表现为明显均匀或不均匀强化，有些病例瘤内可见到数量不等的强化血管影；肾实质期肿瘤强化减退，密度低于正常肾实质；肾盂期肿瘤强化进一步减退，整个强化过程表现为一过性快进快出改变。对于上述CT片上可看到脂肪密度的多血供肾错构瘤来说，容易诊断。但对于CT片上看不到脂肪密度的多血供肾错构瘤，很容易误诊为血供丰富的肾癌（本组有3例误诊）。鉴别诊断要点是肾癌可出现血尿（而肾错构瘤罕见血尿），约10％的肾癌病例出现钙化，增强扫描肾癌瘤灶内或瘤周常可见粗大扭曲的强化血管或结节状强化血管团，瘤内常见大片或斑片状低密度液化坏死区，可出现肾静脉、下腔静脉癌栓及肾门、腹主动脉旁淋巴结肿大。可于病灶区做薄层扫描，仔细寻找有无脂肪密度。少数血供丰富的肾错构瘤单凭影像表现无法与多血供肾癌鉴别，需穿刺活检病理证实。
3.2 血供丰富的肾错构瘤的治疗 对于肾错构瘤来说，其外科基本处理原则是肿瘤＜3cm或不引起临床症状时可不考虑手术，而采取定期复查的方法［5，6］。但笔者认为若发现肾错构瘤血供丰富，即使肿瘤＜3cm、无症状，亦应建议临床及早手术，原因主要有以下两点：（1）这类肾错构瘤由于血供丰富，往往生长较快。趁肿瘤体积小时尽早手术，可保留患肾，只做肿瘤剔除或部分肾切除即可取得满意疗效。若延迟手术，待肿瘤明显增大，严重累及肾实质、肾门时则只能选择一侧肾切除，而无法保留患肾。（2）由于肾错构瘤内的血管发育不正常，缺乏弹力膜，易破裂出血，而对于血供丰富的错构瘤来说，肿瘤破裂出血的几率比普通的肾错构瘤会更高。所以，当影像发现肾错构瘤有丰富血供时，即使瘤体小、无症状，亦宜于尽早手术切除肿瘤。
【参考文献】
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(编辑：江 宇)
作者单位： 510080 广东广州，中山大学附属第一医院放射科