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【摘要】 目的 分析胰头部肿块型胰腺炎CT误诊和漏诊原因,提高对胰头部肿块型胰腺炎CT诊断和鉴别诊断能力。方法 对15例术前误诊的胰头部胰腺炎病例进行回顾性分析。CT检查采用单排或多排螺旋CT进行扫描,层厚5～8mm或2mm。结果 术前CT误诊为胰腺癌的15例胰头部胰腺炎，术后11例经手术病理证实为胰腺炎，4例为穿刺活检证实。结论 注意螺旋CT扫描方法,仔细阅片,全面分析,能减少CT对肿块型胰腺炎的误诊率和漏诊率。
【关键词】 慢性胰腺炎;胰腺癌;体层摄影,Ｘ线计算机;误诊
Diagnosis and misdiagnostic analysis of chronic pancreatitis with mass in the head of the pancreas
ZHOU Xuan,PENG Guang-chun,LI Wen-zheng,et al.
Xiangya Hospital,Changsha 410008,China
【Abstract】 Objective To improve the CT diagnosis and differential diagnosis of chronic pancreatitis with mass in the head of the pancreas by analysing the cause of CT misdiagnosis.Methods 15 patients with chronic pancreatitis with mass in the head of the pancreas misdiagnosed at pre-operation by CT was analyzed retrospectively.Spiral CT or MSCT scan were performed in pancreas phase,the slice thickness was 5～8mm or 2mm.Results In 15 cases of chronic pancreatitis with mass in the head of the pancreas: 15 cases were misdiagnosed as pancreatic carcinoma at pre-operation by CT,and in these 15 cases,11 cases were confirmed chronic pancreatitis by pathology,other 4 cases were confirmed by the biopsy of puncture.Conclusion By paying attention to the method of CT scan,and carefully analyzing the data of CT images,the misdiagnostic rate of chronic pancreatitis with mass in the head of the pancreas can be decreased.
【Key words】 chronic pancreatitis；pancreatic carcinoma；tomography,X-ray computed; misdiagnosis
肿块型胰腺炎是慢性胰腺炎的一种特殊表现，由于其CT及临床表现与胰腺癌非常相似，经常被误诊为胰腺癌。本文收集我院2002年9月～2005年4月经CT诊断怀疑为胰头癌，最后通过病理证实为胰头部肿块型胰腺炎患者15例，现就其CT表现特点及误诊原因进行总结和分析。
1 资料与方法
1.1 病例资料 15例胰头部肿块型胰腺炎患者中男13例，女2例，男女比例为6.5∶1。年龄38～64岁，平均50.5岁。5例有明确急性胰腺炎病史。临床主要表现：间歇性或持续性上腹疼痛13例，进行性黄疸5例，其中黄疸并上腹疼痛3例。
1.2 检查方法 采用SIEMENS SOMOTOM PLUS 4和PHILIPS BRILLIANCE 16 CT扫描，前者平扫层厚8mm,层距8mm,增强扫描采用层厚5mm,层距5mm;后者平扫与增强均用准直16mm×0.75mm,重建层厚2mm,层距1mm，增强扫描采用胰腺期45s。对比剂为欧苏（300mg/ml）,注射速度为3.0ml/s,经前臂静脉由高压注射器团注。扫描前空腹口服清水1000ml。
2 结果
2.1 检查结果 本组病例中，11例经手术病理证实为胰腺炎，4例为穿刺活检证实。
2.2 实验室资料 CA19-9 (-)12例，AFP (-)13例，CEA (-)14例。
2.3 手术情况 术中见胆总管扩张6例，其中1例胆总管下端胰腺段呈线样狭窄；胆囊肿大7例；15例胰头区见质地坚硬肿块，其中2例除胰头肿块外，胰体尾弥漫性肿大，呈结节状，2例肿块区见积脓、溃疡形成，2例病灶区可见钙化斑形成。
2.4 CT表现（图A、图B、图C）
2.4.1 胰头改变 胰头部局限性增大10例，胰腺钩突部增大5例；肿块直径范围3～6cm，9例呈圆形或类圆形，6例呈不规则形；胰头平扫密度欠均匀者5例，其中1例见散在点状钙化灶,4例见不规则低密度灶，增强后无明显强化。
2.4.2 肝外胆管改变 胰管扩张6例，4例为明显扩张，最宽直径达7mm，其中5例管壁均欠光整，4例胰管贯通病变区,1例可见沿胰管分布的钙化点；胆总管扩张者6例，管壁增厚欠光整4例，3例扩张的胆总管逐渐变细，1例在胰腺段截断，2例全程扩张，无中断、无变细直接扩张进入十二指肠；胰头平面有1例患者见双管征。
2.4.3 肝内胆管及胆囊改变 肝内胆管扩张4例，3例扩张明显，肝内胆管为一致性均匀性扩张，肝管内壁光整；胆囊明显增大4例，最大约10.5cm×4.5cm，其中3例囊壁明显均匀性增厚，且有1例患者合并胆囊结石。
2.4.4 胰腺体尾改变 4例胰腺体尾萎缩，其中1例为明显萎缩；1例患者胰腺体尾可见多发不规则低密度灶，平扫CT值为37～45HU，增强后CT值45～51HU；2例胰腺体尾体积稍增大，平扫及增强密度较正常胰腺稍低。
2.4.5 肾前筋膜增厚 共3例,1例见于左侧，1例见于右侧，另1例双侧均可见。
2.4.6 胰周脂肪层受侵 胰周脂肪间隙模糊4例，1例限于胰体尾，1例限于胰头周围，剩余2例胰周均可见。
2.4.7 胰周大血管改变 2例肠系膜上静脉被肿块推移，与胰腺间脂肪间隙均欠清晰，但未消失。
3 讨论
3.1 病理基础 胰腺癌是一种主要(90%)起源于胰腺导管上皮细胞的恶性肿瘤［1］，其进展迅猛,早期诊断困难,预后差。慢性胰腺炎的主要病理改变是胰腺的纤维化,可累及胰腺的局部或全部,引起胰腺的增大、变硬,晚期可发生萎缩,引起胰管扩张,可伴有胰腺钙化、胰管内结石、假性囊肿形成,还可与胃、十二指肠发生粘连,可压迫胆总管导致肝内外胆管扩张,甚至可阻塞门静脉。除了胰腺纤维化和钙化,上述其他的病理改变胰腺癌也都可出现［2］。胰头肿块型胰腺炎是一种特殊类型的胰腺炎,首先由Bekcker 于1973年描述［3］，是节段性慢性胰腺炎的特殊类型，因炎症迁延不愈，胰实质破坏，纤维组织增生，形成胰头肿块。
3.2 CT表现及误诊原因分析 正是由于胰腺炎与胰腺癌在病理上的相似，决定了两者在CT表现上鉴别的难度。CT上胰头癌主要表现在胰头部的肿块形成，以及由于肿块压迫或直接侵犯邻近肝外胆管而导致胆管系统的改变。与胰头癌不同的是，胰头部肿块型胰腺炎则是因慢性炎症持续发展导致胰头部局限性纤维化形成肿块，其肝内外胆管系统的改变或是由肿块压迫所致，或是由慢性炎症所致。以下就本组病例在CT上的表现进行分析：（1）本组病例中均有胰头的增大或肿块，加上部分病例肿块表现为不规则形，其内见低密度区，因此会被误为胰头癌。但结合病理可知，胰头肿块并不能作为胰头癌的CT诊断标准。通常认为良性病变肿块边缘轮廓会比较规则光整，但由于肿块型胰腺炎常常是由慢性炎症发展而来，因此形态不规则也是常见的 (图A3)。关于肿块内的低密度灶，如果平扫为等密度，增强后为低密度，证明其为低血供病灶，应高度怀疑为胰头癌；如果平扫增强都为低密度区，则说明此大多为坏死液化区，并无鉴别良恶性病变的特异性。但本组病例中有2例低密度区增强以后可以看到明显环形强化，则应考虑到炎性病变的可能(图B3)。（2）胆道系统的改变也是胰头癌与胰头部肿块型胰腺炎的共同表现。胆管扩张的位置其实并无特异性，这与肿块大小以及压迫位置有密切关系(图A)；至于胆管扩张的程度，有学者提出：扩张的胰管管径与胰腺厚度之比>0.5,不管有无肿块,都可能是胰腺癌［4］，但笔者认为仔细观察肝内外胆管扩张的形态更有鉴别价值。肿块型胰腺炎扩张之胆胰管多为肿块压迫性扩张或炎性浸润所致，因此胆胰管多表现为其内壁不均匀增厚及扩张。本组病例绝大部分扩张的胆胰管都有此表现。本组病例中出现了1例双管征及1例胆总管胰腺段截断征象，此征象常作为胰腺癌CT的特征性表现之一［5］，因此被为误诊胰腺癌。但仔细观察，前者胰管内壁明显不均匀增厚(图A2)；后者可见沿胰管分布的钙化点，而沿胰管分布的结石或胰腺实质内钙化是慢性胰腺炎的可靠征象［3］。（3）本组病例中出现了肠系膜上静脉受肿块推移，与胰腺脂肪间隙不清(图B1)，被误认为是恶性病变征象之一，但仔细观察，脂肪间隙并未完全消失，且此病例中见到胰管贯穿病变区(图B2)，提示应考虑胰腺炎的可能性。另外胰周脂肪间隙的改变及肾前筋膜的增厚常提示胰腺炎的可能性较大(图C)，可是有此表现的本组病例中合并了双管征、截断征等胰头癌常见征象，被惯性思维错误地考虑为癌变侵及周围组织。
通过对本组15例误诊为胰头癌的病例分析,总结以下几点原因：⑴缺乏对肿块型胰腺炎的认识,由于胰头部慢性炎症,胰腺组织纤维化与周围组织粘连产生肿块,边界不清,因而易误诊。⑵因胰头部恶性肿块所占比例较大,所以往往考虑胰头癌多于肿块型胰腺炎,而忽视良性肿块可能性,从而导致误诊。⑶由于片面看待个别征象，而忽视全面综合观察分析多方面表现，导致误诊为胰头癌。
胰头部肿块型胰腺炎与胰头癌鉴别较难，即使根据病史、体征、影像资料,甚至术中所见也难以和胰头癌相鉴别,而且临床上多数胰腺癌常合并有慢性阻塞性胰腺炎。以下几方面可以作为与胰头癌相鉴别的要点:⑴胰头部肿块型胰腺炎一般局部边界不清楚,轮廓不整，主胰管及胆总管呈不规则扩张,管壁多不光滑，沿胰管分布结石或胰腺实质内钙化；⑵通过胰头肿块有无低血供病灶区，胰腺周围有无转移灶及肿大淋巴结等间接征象和胰头癌相鉴别; ⑶对有胆系感染、急性胰腺炎、饮酒、外伤史等要高度怀疑肿块型胰腺炎的可能；⑷肿瘤标志物的检测亦有助于明确诊断,有学者报道CA19-9对胰腺癌诊断的敏感性为74.15%,特异性为90%,同时检测血清及胰液中CEA水平亦可提高诊断率［6］。总之,肿块型胰腺炎和胰腺癌有许多鉴别诊断方法,但无特异性,需密切结合临床和实验室检查,全面整合所得到的一切有关信息，综合分析判断,以期提高对肿块型胰腺炎的诊断水平。
【参考文献】
1 奕宝庆,靳二虎,张立珍,等.胰腺癌与慢性胰腺炎的ＣＴ诊断.中华放射学杂志，1997，31:114.
2 夏瑞明,章士正,胡吉波,等．胰腺癌CT误诊分析.实用放射学杂志,2003,19(5):433-435.
3 Tamaguchi K,Tanaka M.Groove pancreatitis masguerding as pancreatic carcinoma.Ma J Surg,1992,163：312.
4 朱广迎,钱铭辉.胰管腔结构的CT解剖及临床意义.国外医学·临床放射学分册,1990,1:5.
5 周康荣.螺旋CT.上海：上海医科大学出版社,1998，164.
6 张太平,赵玉沛,蔡力行,等.肿瘤标记物联合检测在胰腺癌诊断及随访中的应用.中华肝胆外科杂志,1999,5:100-102.
(编辑：小 南)
作者单位： 410008 湖南长沙，中南大学湘雅医院放射科