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【摘要】 目的 探讨食管内支架置入治疗食管癌的效果及并发症。方法 30例不同部位、不同时期、不同并发症的食管癌在X线透视下放置内支架。结果 全部30例置入28例1次性成功，1例滑脱在贲门下方，再次置入支架套接固定。高位支架置入后无移位。低位贲门附近，2例移位。气管瘘、纵隔瘘选用带膜支架全部封阻。高位支架1例合并气管狭窄，术后呼吸道梗阻死亡。中晚期食管癌支架置入近期治疗效果很好，无明显差异。结论 各种食管癌支架置入并发症发生率明显不同，应有预见性，提前做好应对工作。支架置入于晚期食管癌瘘口封阻效果最好，高位食管癌易出现气道压迫之并发症，低位食管癌易出现移位和反流性食管炎并发症。狭窄上高度扩张及出现溃疡和瘘口的患者，要注意置入器支撑导丝的硬度和置入方向，避免误入旁路，造成患者不必要的痛苦。
【关键词】 食管癌;内支架;并发症;介入放射学
晚期不能手术治疗的食管癌引起进食哽噎，目前首选治疗即是支架置入。但是各种不同部位、不同并发症的食管癌在置入支架前、中、后，处理上应不同对待。支架类型选择、术前交代、术中操作、术后并发症处理等均应采取不同措施来处理，不可千篇一律，简单应对。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组食管癌患者30例，男23例，女7例；年龄52～73岁。根据临床表现、食管造影、CT检查、胃镜活检已确诊为食管癌。5例位于上段，17例位于中段，8例位于下段。4例并发气管瘘吸入性肺炎，1例上段直接侵犯气管后壁，导致气管狭窄，呼吸困难，2例并发纵隔瘘，2例曾有支架置入史,再狭窄梗阻，完全梗阻7例,不完全梗阻23瘘,3例CT检查见与主动脉弓粘连。
1.2 方法及支架选择 主动脉弓上段采用18～22mm支架,其中1例特别高位的采用套装拉线支架。主动脉弓附近采用上端无圆头支架，减小对主动脉弓的刺激(图1)。中段、下段采用上端方头支架，加大摩擦力，减少移位的可能。贲门部的病变采用下口带瓣膜的防反流支架置入。4例并发气管瘘的患者全部采用覆膜支架置入，2例并发纵隔瘘的采用不带膜支架，在冲洗瘘道和溃疡后置入。避免出现纵隔脓肿(图2、图3)。7例完全梗阻患者术中采用多种型号导丝在导管的支撑下反复多角度探查入口，通过后经导管造影确认进入胃内，然后再行球囊扩张10min，其后置入支架，减少误操作进入纵隔旁路的可能性。一般的中段无并发症患者全部采用覆膜双喇叭口支架(图4)。直径18～22cm，长度以超过病变段20％～30％为准。术前常规行心电图、食管造影、血常规检查，准备吸氧、吸痰设备。术中泛影葡胺造影定位。术后患者平卧3h，进食温热牛奶或糖盐水。一般抗感染3天后复查食管造影，定期随访复查。
图1（略） 中上段病变支架置入前后，为避免刺激主动脉选用小口支架
图2（略） 狭窄上扩张并伴有溃疡，腔内钡剂残留
图3（略） 先放置支架解决进食，箭头指示龛影内残留钡剂，经过冲洗后抗感染治疗愈合
图4（略） 箭头指示即将破溃形成气管瘘的腔内龛影，后选用覆膜支架提前封堵(图2、图3为同一患者)
2 结果
本组30例患者28例1次性成功，1例贲门口支架滑脱入胃，1例术后5天死亡。滑脱1例患者及家属要求取出，经过三脚抓取器、单勾、网篮3次抓取没有成功。后采用另一支架经导丝导引原路套住固定，将导丝在透视下穿过胃内支架，取另一长双喇叭口支架装入置入器，置入器跨过胃内支架，释放远端喇叭口，上提遇到阻力后观察支架位置，固定在贲门口后，释放剩余支架，挂线固定3天无移位，梗阻解决，胃内支架也不影响进食。5例上段特别是食管入口病变患者，在术前反复详细交代病情，取得家属及患者的积极配合。术前麻醉充分，吸氧、吸痰抢救设备准备齐全。从多角度多体位定位，反复比较，认定准确，都1次成功，位置误差在2～5mm之间，均无并发症发生。1例中上段重度狭窄患者，并发有气管受压，术前没充分考虑此因素，术后5天窒息死亡。1例中段重度狭窄完全梗阻患者术中置入器进入肿瘤巨大溃疡内，导致纵隔瘘，退出置入器，盐水冲洗溃疡瘘口后，选用超硬导丝增加支撑力再次置入成功。4例并发气管瘘患者术前充分抗感染治疗，术中泛影葡胺定位瘘口，采用覆膜支架置入1次成功阻瘘。2例纵隔瘘患者中1例范围小、炎症轻，冲洗瘘口后采用不带膜支架置入，术后积极抗感染治疗，预后良好；另1例由于瘘口和本身肿瘤巨大，溃疡范围较大，且感染重、贫血重，在抗感染、输血后，采用方头带膜支架置入，位置放在瘘口溃疡下方，先解决进食问题，待患者恢复体力，感染控制后套接支架阻瘘。2例支架置入再狭窄梗阻均为前次外院支架为非覆膜支架导致，我们采用覆膜支架套入，上下各长出1～2mm，术后随访效果良好。所有患者术后嘱禁冷硬食物，定期复查。对中下段狭窄程度不大的，食管壁尚软的患者均采用拉线固定，未有移位滑脱者。仅有2例患者胸骨后疼痛不适持续超过2周，一般在2周后消失，笔者均对此给以特殊处理。但术前与患者充分交代，取得合作。合并气管、纵隔瘘患者在术后1～3周内体温均正常，感染控制良好，电解质纠正迅速，营养状况逐步改善。成功29例患者中，3例在术后4个月内因其他疾病及转移导致死亡，26例存活至今。
3 讨论
食管癌在全身各部位恶性肿瘤中，其恶性程度不是最高，目前治疗办法很多且疗效较好。唯一特殊的就是其梗阻不能进食这一问题，给医患双方造成极大的障碍。不能解决进食问题，患者在极短期内就会因营养不良致死，同时也将失去治疗的有利机会。目前，支架置入非常成功地解决了这一棘手问题，是立竿见影的效果。但是因为食管解剖长度较长，走行部位重要脏器结构复杂，并发症较多，所以留给介入医生的问题也同样复杂，处理起来就比其他介入困难，其中第一难点就是高位食管癌支架置入。因咽喉下段和食管入口区的解剖结构特殊，支架置入时对位置的选择要求相当精确。过去认为在C7上缘不能超过C6，但现在有学者进一步探索可达到C4［1～2］。无论如何，不能影响吞咽功能和呼吸功能是该部位操作的原则。在目前各大医院广泛采用的数字化X线设备条件下，做到这一点并不难。只要术前准备充分，术中精确定位，一般均会1次成功。需要注意的是术中患者颈椎活动的误差；食管癌合并气管瘘，纵隔瘘是第二难点。采用覆膜支架能轻松解决此难题，其中对待严重感染问题，特别是纵隔脓肿问题应该慎重［3］。如果感染严重，覆膜支架封阻瘘口使脓肿得不到引流而发展，可直接导致严重并发症及败血症而死亡。笔者采用非覆膜支架1例成功，1例置瘘口解决狭窄，后处理纵隔瘘而取得良好效果。第三个难点是合并气管压迫症状及直接侵犯气管的患者。目前有气管支架置入技术，这一问题迎刃而解［4］。但是术前的判断显得非常重要，特别是食管造影明确有气管瘘的患者，术前一定常规CT检查，确认有无气管的严重压迫侵犯。如果有，首先气管支架置入气管通畅后再置入食管支架 。第四个值得注意的问题是严重梗阻患者，近段食管重度扩张，或肿瘤有溃疡、瘘腔巨大，置入过程中容易进入旁路死腔而形成更大的瘘腔加重病情。这需要术中造影明确导管、导丝进入胃腔，操作置入器轻柔准确。特别要求置入器支撑导丝要超强、超硬导丝。避免支撑力不够而遇到狭窄段或死腔阻力而弯曲进入旁路。
【参考文献】
1 张富强，朱汉洲，刘海日，等.金属内支架治疗食管上段良恶性狭窄及食管—胃吻合口瘘.介入放射学杂志，2002，11：461-462.
2 吴刚，韩新巍，高雪梅，等.高位食管内支架的临床应用.介入放射学杂志，2005，14：150-152.
3 高雪梅，韩新巍，吴刚，等.食管癌性重度狭窄并食管—气道瘘的内支架置入治疗.介入放射学杂志，2005，14：153-155.
4 戴定可，翟仁友，于平，等.金属支架治疗大气道狭窄.临床放射学杂志，2004，23：1073-1075.
(编辑：高 娜)
作者单位： 010020 内蒙古呼和浩特，呼和浩特市第一医院放射科(△CT室)