巨大肝血管瘤的介入治疗

    【摘要】  目的  探讨肝动脉栓塞术治疗肝血管瘤的临床体会。方法  对7例肝区巨大血管瘤患者施行选择性肝动脉栓塞术。结果  7例病例均一次性栓塞成功，随访6个月以上瘤体有不同程度缩小，碘化油沉积良好。本组病例均未发生严重并发症。结论  选择性肝动脉栓塞术治疗巨大肝血管瘤中，高质量技术与良好的机器设备对减轻患者痛苦、预防和减少并发症发生有积极作用。

    【关键词】  肝动脉；血管栓塞术；巨大肝血管瘤；介入治疗
  
    肝血管瘤是一种比较常见的肝脏良性肿瘤，传统的治疗方法为手术切除。经导管栓塞硬化治疗巨大肝血管瘤已成为一种有效的治疗方法，但在栓塞治疗过程中常发生出血，栓塞药物引起胃肠道反应，如恶心、呕吐等症状，栓塞还会引起疼痛、发热等栓塞后综合征。本文的目的是评价肝动脉栓塞术在治疗巨大肝血管瘤中的价值，着重强调高质量技术对减轻患者痛苦、预防和减少并发症发生有积极作用。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　2002年12月～2005年1月我院对7例肝血管瘤进行了平阳霉素和超液态碘化油（PYM-Lip)乳剂经导管动脉栓塞硬化治疗。男4例，女3例。年龄35～52岁，平均44岁。全部病例术前均经B超、CT和DSA检查确诊。

　　1.2  具体方法 

　　常规采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功后，依次置入扩张器及动脉鞘，经动脉鞘推注肝素盐水，选择性置入5F RH肝管行腹腔干/肝动脉造影，造影表现为：在动脉早期即可见到血窦显影，可见多发血管湖，持续至静脉期直至静脉期后达30s，一般无增粗、不规则的新生供血动脉存在，血窦显影通常呈环形或“C”形，系肿瘤中央纤维化或血栓、出血所致，有时可见动—静脉瘘，肿瘤较大者，可见血管增多、增粗且受压、移位。超选择性置导管于供血动脉，用平阳霉素碘油（PYM-Lip)乳剂栓塞行肝动脉栓塞术（必要时选用3F SP同轴微导管），直至供血动脉消失，再次造影肿瘤染色消失，碘化油沉积良好。

　　2  结果

　　所有病例均一次性栓塞成功，无严重并发症发生。其中2例病例由肠系膜上动脉参与供血，利用3F SP同轴微导管栓塞成功。

　　3  术后对症处理及并发症的预防

　　3.1  穿刺部位的处理 

　　嘱患者平卧，穿刺肢体禁屈24h，穿刺部位盐袋压迫止血6h，同时还要注意穿刺部位的纱布是否有出血，尤其是对于凝出血机制较差的患者更应注意，一旦发现穿刺部位出血或渗血，立即采取临时手压迫止血方法重新压迫止血。

　　3.2  术后抗感染药物的应用 

　　由于肝血管瘤介入治疗为血管内导管操作，故更应注意术后感染，防止败血症的出现，术后3天内给予大剂量抗生素预防感染。

　　3.3  术后对肝功能的保护 

　　巨大肝血管瘤介入栓塞治疗后最严重的并发症是肝功能的急性衰竭，由于肝血管瘤介入栓塞治疗后，肝功能都有不同程度的损害，术后肝功能的测定和保肝治疗十分必要，本组患者术后常规静滴谷胱甘肽5～7天，进行保肝治疗，均未出现肝功能损害。

　　3.4  对症、止吐、止痛 

　　肝血管瘤介入治疗的患者一般予以肝动脉栓塞，一般情况下栓塞药物会引起胃肠道反应，如恶性、呕吐等症状，栓塞会引起疼痛、发热等栓塞后综合征。针对此应在术中给予止吐药物（注射盐酸恩丹西酮8mg）。对于疼痛明显者给予肌注盐酸曲马朵50～100mg止痛。

　　3.5  非肝区的疼痛的处理 

　　由于肝血管瘤患者一般实行超选择肿瘤供血动脉栓塞，即便如此，有时栓塞剂的返流难以避免，其次有些肝动脉发自肠系膜动脉起始端，故栓塞剂返流至胆囊动脉、肠系膜动脉导致异位栓塞可以引起胆囊动脉及肠系膜动脉被误栓，从而引起相对应的腹痛症状，胆囊动脉被误栓引起的疼痛一般为肝区的进行性加重疼痛，患者疼痛往往难以忍受。肠系膜动脉被误栓患者往往不在肝区且进行性加重，故针对上述两类患者应密切观察腹痛情况，尤其针对非肝区的疼痛情况，应及早处理。本组患者未发生此类现象。

　　3.6  注意患者足背动脉搏动情况 

　　一方面栓塞剂返流，向双下肢行走，另一方面穿刺部位血栓形成，向下肢血管行走，均可导致双足背动脉搏动的减弱和消失，如出现上述症状有可能出现下肢动脉被栓，及时给予静滴肝素钠等溶栓药物进行溶栓处理。

　　3.7  配合一定的心理护理 

　　由于术后患者往往最关心的问题就是手术效果，患者经过手术身体疲乏，欲动不能，往往情绪烦躁，心境不佳，再加上术后胃肠道反应及肝区疼痛，更使他们惶恐不安，甚至猜疑瘤体是否栓塞完全，应采取积极的态度，体贴安慰患者，必要时给止痛药，尽量消除患者的疼痛。

　　4  讨论

　　肝血管瘤是一种比较常见的肝脏良性肿瘤，早期多无症状，常在体检时发现。当瘤体＞5cm时称为巨大肝血管瘤。大的肝血管瘤常有右上腹疼痛、胀满等症状，并有自发性或创伤性破裂出血的危险。一旦出血其死亡率极高，可达70%。本病传统的治疗方法为手术切除。随着介入放射学的发展，经导管栓塞硬化治疗巨大肝血管瘤已成为一种有效的治疗方法。

　　PYM是一种温和的血管硬化剂，溶于造影剂和超液态碘化油效果更佳，不仅有利于监控栓塞过程，而且还能强化栓塞效果。

　　4.1  栓塞剂量 

　　栓塞剂量应根据肿瘤大小、血供情况及栓塞过程中肿瘤血管流速的变化而定。本组病例平阳霉素用量8～16mg，碘化油用量10ml左右，总量≤20ml。在X线监视下，栓塞剂注入速度以不发生返流为准。如使用球囊导管阻塞肿瘤供血管近端或同轴微导管则可放心大胆进行栓塞。

　　4.2  疗效评价 

　　栓塞剂注入后，即可见肿瘤供血血管血流速度减慢，血窦显影较少、变淡。对于控制肿瘤增长、减轻临床症状有较好效果。对于需要行外科手术患者，术前一定范围的肿瘤栓塞对于减少术中出血也有一定的意义。

　　4.3  局限及进展 

　　对于肝血管瘤，介入治疗主要用于减缓临床症状、控制瘤体破裂出血等。肿瘤多发且分布散在者，治疗尚有一定难度。肿瘤血管迂曲、超选择插管困难者，栓塞治疗也有一定难度。有待于介入器械及栓塞材料的进一步发展。

　　作者单位： 831100 新疆昌吉，昌吉州人民医院

　　（编辑：商  洁）