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【摘要】 目的 探讨16排螺旋CT颈部血管造影(CTA)对脑梗死患者进行筛查的临床价值。方法 对颈内动脉支配区脑梗死的住院患者行16排螺旋CT颈动脉成像检查，采用VR、MIP、SSD和VE技术重建三维颈动脉图像。结果 正常4例，异常30例，共观察颈动脉68支，其中正常血管25支，狭窄血管43支。16排螺旋CT颈部血管成像能清楚显示颈部血管，对绝大部分的颈部血管狭窄能迅速、准确的诊断。结论 螺旋CT的CTA检查是一种显示颈部血管狭窄病变有价值的检查方法，它较普通螺旋CT更快捷、更安全，相对颈部血管造影更具有价格低、无创伤的优点。对怀疑颈动脉狭窄的脑梗死患者进行筛查及临床治疗方案的制定有重要的指导作用。
【关键词】 断层摄影术；X线计算机；脑梗死；颈动脉狭窄；血管造影术
颅外段颈动脉疾病尤其是颈动脉狭窄和粥样硬化斑块是脑梗死的主要发病原因之一［1，2］。据估计，在美国60％的脑中风是由颈动脉的狭窄性疾病引起的。能够及时发现颈动脉狭窄，适时行内膜切除术或介入手术可显著控制缺血性脑血管病的进一步发展［3］。影像学检查在检出颅外段颈动脉疾病中起着重要作用。螺旋CT血管成像近年来发展迅速，尤其是多层螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)血管成像以其较高的时间与空间分辨率、更长的解剖覆盖、更有效的对比剂效用、更强大的后处理功能，在显示动脉系统疾病中具有极大的优势，尤其是空间分辨率的提高，使得颈动脉CT血管成像的图像质量有了很大的改善，疾病诊断符合率也明显提高。本文应用16排螺旋CT对颈内动脉支配区的脑梗死患者行颈动脉CTA检查，探讨其在脑梗死病因筛查方面的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组34例颈内动脉支配区脑梗死的住院患者中，男27例，女7例，年龄42～68岁，平均57岁。脑梗死的诊断符合1996年中华神经科学会、中华神经外科学会制定的标准，均经头颅CT和(或)MRI证实［4］。所有受检者均无肝、肾疾患和碘过敏史。
1.2 方法
采用GE Light Speed 16 CT机。静脉内团注选用非离子型对比剂优维显(Utravist，Sehefing)低剂量60ml［5］，于肘前静脉内注射，用高压注射器(MCT plus，medrad pittsburgs)，流率为3ml／s。扫描条件：120kV，250mA，层厚1．25mm，螺距1．75mm，速度0．8周／s，床速35mm／s，扫描范围从主动脉弓至外耳孔，扫描延迟时间通过智能触发软件确定，触发点位于主动脉弓降部，触发的阈值为80HU。智能触发扫描延迟时间范围10～15s，扫描后以0．625mm间隔内插重建，输入原始数据后，在GE advantage workstation 4.2工作站上进行后处理重建。
2 结果
2.1 MSCTA检查结果
本组病理均经DSA及手术证实，其中，正常4例，异常30例，MSCTA检查阳性率为88％，34例CTA 检查后，其中1例有恶心、头晕，经休息后症状消失，余无不适。34例中33例获得满意的图像，1例图像质量一般，其原因为检查时上腔静脉过高的造影剂浓度形成的伪影干扰，但足以提供诊断信息。按以下公式计算出狭窄的程度(XX)：XX= (1-AS/AN)×100％(AS为狭窄段最窄处的面积，AN为选择的正常血管的面积)
2.2 狭窄分级及结果
采用北美症状性颈动脉内膜切除术标准 ：轻度0～29％，中度30％～ 69％，重度70％～ 99％，闭塞100％［6］。观察颈动脉68支，其中正常血管25支，狭窄血管43支。其中颈总动脉轻度狭窄3支（图1（略））；颈内动脉狭窄其中轻度狭窄21支，中度狭窄7支，重度狭窄9支，闭塞1支（图2（略））；颈外动脉中度狭窄1支，闭塞1支。
3 讨论
脑血管病是当今人类三大死亡原因之一。大量临床报道显示颅外段颈动脉狭窄与缺血性脑血管病密切相关，颈动脉内膜血栓或粥样硬化斑块脱落可引起短暂性脑缺血发作（TIA）及脑卒中的临床症状。有学者认为，重度狭窄的患者，应考虑行预防性颈动脉内膜切除术［7］。颈动脉内膜切除术可使完全性卒中的发生率由20％～45％降至3％～4％。以往对颈动脉狭窄的诊断主要依靠DSA，近年来，作为无创性血管成像技术，CTA的应用范围日益广泛。多层螺旋CT由于可以采用更薄的层厚、更快的速度扫描，可以1次检查完成主动脉弓至颅底范围的血管成像，这在粥样硬化性血管病变的评价中尤其具有重要的意义。同时CTA图像通过原始数据采集、重建获得，1次扫描能进行多种显示重建，既可从不同角度、不同方向单独显示颈动脉，也可加上骨标志，还能行血管仿真内镜观察，用于手术及介入治疗后的随访，已基本满足了临床需要。CTA后处理技术包括容积再现(volume rendering，VR)、最大密度重建(maximum intensity projection，MIP)、表面遮盖显示(surface shadow display，SSD)、仿真内镜(virtual endoscopy，VE)。
3.1 容积重建法
是目前最接近常规血管造影的最高级别的三维显示方法［8］，VR技术以阈值技术为基础，计算机将选定域值范围内的体素重构成图像。VR三维成像运用横断扫描的全部数据，具有信息丧失少，显示解剖结构准确，容易辨认的优点（图1、图2）。但当有钙化和骨质影响时，VR不能满意显示血管。
3.2 MIP
能够显示更多的动脉分支，同时对动脉壁钙化斑块的显示优于VR及SSD技术（图3），但其结构重叠太多，为了能更清晰地显示血管的起源和分布必须进行大量耗时的编辑剪切工作，这使得MIP技术在应用中受到一定的限制。
3.3 SSD
优势在于其良好的空间立体感，对于颈动脉的显示比MIP更加直观，容易理解，但由于要进行阈值的调节，使得小的动脉分支难于显示，这是其主要的不足之处。
3.4 CTVE
就是在薄层螺旋扫描的基础上，用计算机后处理的方式以三维角度模拟内镜观察管腔结构的内壁，实现在血管腔内的漫游。颈动脉CTVE的近期探讨表明，颈动脉CTVE，对腔内粥样斑块、钙化以及溃疡等病变的显示有独到之处（图4）。有研究认为狭窄的不同测量技术影响着测量的结果［9］，因此在实际诊断中应综合观察以上几种颈动脉MSCTA的后处理技术所得图像［10］，同时结合平扫及增强的横断面图像进行全面分析。
3.5 CTA三种成像方法与DSA相比较
对于怀疑颈动脉狭窄的脑梗死患者，以往检查颈动脉主要依靠数字减影血管成像(digital subtraction anglography，DSA)，DSA是诊断颈动脉疾病的金标准［11，12］，但它属于有创性检查，有2%～4%的并发症，如插管造成血管痉挛、动脉粥样硬化斑块脱落等［13］。研究发现DSA的危险性等于甚至大于颈动脉内膜切除术，而且对于偏心性狭窄，DSA受投影方位的影响，有时会夸大狭窄程度［10］。CTA检查颈动脉的优势在于不仅能显示血管各个断面的图像，而且能显示钙化斑块和血栓形成并能测量其厚度的范围，对临床具有重要参考价值，如软性斑块(主要成分为脂质、细胞碎片和出血)通常为不稳定性斑块，需尽快溶栓治疗，不稳定性斑块显示为斑点、斑片状高密度影，边界欠清晰，多与附壁血栓并存，硬斑块相对稳定，斑块密度更高，边界相对清晰。而DSA检查时，钙化斑块不显影，并可能在减数片上造成伪影。颈动脉狭窄斑块有时可并发溃疡形成，并可引发栓子脱落造成脑梗死，因此受到临床医生的关注。SCTA能够发现较大的颈动脉斑块溃疡，但对于小溃疡的检出则不及DSA［11］。本组中CTA及DSA均未发现溃疡病灶。
目前SCTA还存在一些局限和不足：(1)CTA检查需要快速注射大量造影剂，可能会发生造影剂反应。(2)腔静脉内过高的造影剂浓度及肩部条状伪影影响CT横断面原始图像的质量，因此CTA对颈动脉起始部狭窄的诊断有一定限度。(3)CTA图像重建处理需要医师具备良好的血管解剖知识和一定操作经验，否则可能造成假象。
综合所述，本组病例表明MSCTA对怀疑颈动脉狭窄的脑梗死患者能起到良好的筛查作用。是一种简单、快速、有效、经济的方法。
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作者单位： 163001 黑龙江大庆，大庆油田总医院CT室(△B超室)
(编辑：唐 城)