点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨早期诊断股骨头缺血性坏死的方法。方法 回顾性分析20例成人股骨头缺血性坏死的X线平片、CT和MRI。结果 X线平片、CT、MRI三种检查中，MRI的敏感性最高，CT次之，平片最差。结论 MRI是早期诊断股骨头缺血坏死的首选方法。
【关键词】 股骨头缺血性坏死；X线平片；计算机断层扫描；核磁共振成像
成人股骨头缺血性坏死是常见的髋关节疾病，早期诊断对于临床制定正确有效的治疗方案、保留关节功能、改善预后起着决定性作用。本文收集有完整X线平片、CT、MRI资料的股骨头缺血坏死病例20例，共27个股骨头缺血坏死，结合文献［1～6］报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 20例中男12例，女8例；年龄28～68岁，平均48岁；单侧发病13例，双侧发病7例；病程2个月～12年。其中5例曾用过激素，4例有外伤史，有长期烟酒史2例，不明原因9例。临床症状主要有髋部疼痛(多为持续性，活动后加重)、跛行和活动受限等。
1.2 成像方法 20例病人均摄有标准骨盆片和进行过双髋关节的CT扫描和MRI检查，CT检查用东芝TCT-60A，5mm层厚和层距连续扫描双髋关节，MR采用GE signal 1.5T或PHILIPS NT 0.5T超导扫描仪行双髂常规横轴位和冠状位T1WI、T2WI，部分早期病例行T1WI+脂肪抑制。
1.3 分期标准［1］ 采用国际骨循环学会推荐的ARCO分期。0期：骨活检结果与缺血坏死一致，但其他所有检查都正常；Ⅰ期：同位素骨扫描阳性或MRI阳性或均呈阳性；Ⅱ期：X线异常（股骨头斑点状表现、骨硬化、囊肿形成及骨质疏松），在X线片及CT上无股骨头塌陷，骨扫描及MRI阳性，髋臼无改变；Ⅲ期：新月征（股骨头塌陷硬化）；Ⅵ期：X线示股骨头变扁，股骨颈缩短，关节间隙狭窄，髋臼出现硬化、囊性变及边缘骨赘形成。
2 结果
X线平片：阴性7例(35%)，阳性13例(65%)，主要征象有骨小梁模糊，股骨头骨质疏松，关节面下的囊变和硬化，股骨头塌陷，股骨颈缩短，严重的髋臼出现硬化、囊变、增生。CT：阴性3例(15%)，阳性17例(85%)，主要表现有股骨头星芒状结构模糊、变形，关节囊肿胀，骨质的囊样变，硬化，股骨头变形、硬化、关节腔积液。MRI：阳性20例(100%)，MRI最早出现征象是股骨头负重区出现不均匀信号强度和双线征［2］，随着病变的进展，可出现楔形低信号带，死亡骨新月征，骨皮质塌陷。晚期股骨头变形，关节间隙狭窄，关节退行性改变。另外，该组20例病人均有关节腔积液改变。见表1。
表1 本组20例X线、CT、MRI分期 （略）
从表1可见，X线平片、CT、MRI在Ⅰ期股骨头缺血坏死中有明显差异，Ⅲ～Ⅳ期中没有差别。
3 讨论
目前，对股骨头缺血坏死的病因仍不完全清楚，比较肯定的原因有外伤和激素［4］，但病理变化明确：股骨头缺血坏死通常发生在血供较少的黄骨髓组织，红骨髓因血供丰富而不易发病。初期，坏死组织较局限，由于死亡细胞及代谢产物的刺激，可诱发炎性反应，导致在坏死骨与存活骨之间形成一个以充血水肿和炎性细胞浸润的组织反应带，MRI检查可表现为T1WI低信号，T2WI为线样低信号或内外并行的两条线形高与低信号，即双线征。随着病变发展，坏死骨组织内新生血管生成可导致进行性破骨活动和骨吸收增加，在X线平片和CT上表现为斑片状骨质疏松或局限性透亮区，MRI上表现为斑片状或不规则T1WI低信号。同时炎症的刺激又可使成骨活动增加，产生X线平片和CT上的高密度硬化影。广泛的骨质吸收可导致关节下支撑结构的减少从而出现关节软骨下骨小梁微细骨折和关节面塌陷，病变进一步发展出现坏死灶融合，并逐渐被纤维组织代替，同时出现大块死骨节裂和塌陷及退行性改变。
结合病例分析和病理改变，MRI对股骨头缺血坏死的早期诊断敏感性最高，CT次之，X线平片较差，对中晚期病人诊断差异均无显著性，但实际应用中三者各有优势：X线平片具有操作简便、经济等优点，在显示关节间隙和骨性关节面及股骨头全貌方面优于CT和MRI，目前仍作为股骨头缺血坏死的常规检查和随访检查手段。CT能较好地显示病灶的大小、位置，不仅能通过观察骨小梁星芒状结构的异常变化来判断X线平片难以发现的早期坏死病灶，且能显示骨小梁微细骨折和关节面塌陷。MRI能显示股骨头缺血坏死早期的骨髓水肿、坏死及肉芽浸润，但对骨质的细微结构改变及钙化不如CT，且费用较高。
对于有腰椎椎间盘病变导致腰腿痛的病人，应警惕合并股骨头缺血坏死的可能。本文有2例老人因存在腰椎间盘突出，几年中一直按此治疗，在一次治疗中行常规摄双髋节X线片时才发现股骨头缺血坏死，已是晚期。
本组病例在MRI上均有髋关节积液改变，9例1～2级，11例3级，正常人中2级液体只有6%［5］，而在Ⅰ、Ⅱ期病例中的关节液多为2～3级，因此，关节积液是股骨头缺血坏死中常见而早期的病变，因此，对CT上股骨头骨质改变阴性，仅见关节积液的病人，均应做MRI检查，以免漏诊。
总之，对疑有股骨头缺血性坏死的病人，应尽早做平片、CT、MRI检查，MRI应作为首选，即时做出诊断和分期，利于制定最佳的治疗方案，获得最佳的预后效果。
【参考文献】
1 余开湖，冯敢生.DR、CT、MRI在股骨头缺血性坏死的诊断和分期中的价值.临床放射学杂志，175：151-153.
2 高振华，孟悛非.骨髓水肿在股骨头缺血坏死中的临床意义.中华放射学杂志，39（8）：807-810.
3 张立安，贺静.股骨头缺血性坏死的分期与早期影像学诊断.中华放射学杂志，2000，34（11）：734-736.
4 程晓光，屈辉.严重急性呼吸综合征康复患者骨缺血性坏死患病率的MRI筛查研究.中华放射学杂志，2005，39（8）：791-797.
5 谢道海，丁乙.正常人和股骨头缺血性坏死的髋关节腔液体的MRI.临床放射学杂志，2000，19（1）：53-55.
6 张雪哲.骨坏死的影像学表现.中华放射学杂志，2004，38（8）：882-883.
（编辑：丁剑辉）
作者单位： 610081 四川成都，四川建筑医院