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【摘要】 目的 探讨CT引导下经皮肺穿刺活检的技术要点及并发症。方法 采用COOK公司18～21G自动弹射活检枪，选择最佳层面、进针点、进针角度和深度，行多点取材。回顾性分析59例肺内病变CT引导下经皮肺穿刺活检术。结果穿刺成功率100%，活检诊断准确率为92%（54/59）。3例发生轻度气胸，2例穿刺后咯血痰。结论 CT引导下经皮肺穿刺活检术成功率高，是安全的，但操作医生熟练的技术方法非常重要，并可以减少并发症的发生。
【关键词】 肺疾病；计算机断层摄影；穿刺；并发症
The main points and complications of CT-guided percutaneous pneumocentesis
PENG Yong-jun，YAN Jian-feng.
Department of Radiology,Hospital of Traditional Chinese Medicine,Yangjiang 529500,China
【Abstract】 Objective To evaluate the main points and complications of CT-guided percutaneous pneumocentesis in patients with lung lesions.Methods COOK 18～21G puncture needle was used to inserting aspiration in the optimal level,situs,angle and depth.And had made of multidrop.Fifty-nine patients with lung lesions underwent CT-guided percutaneous pneumocentesis and follow-up.Results The successful puncture rate was 100%,accurate diagnose rate was 92%(54/59).Conclusion CT-guided pneumocentesis for chest lesion is a efficient and safe diagnostic method.But it is important to improve the doctor′s operating skill to lessen vascular complication.
【Key words】 lung disease；X-ray computed tomography；puncture；complication
影像诊断的准确性直接影响到临床治疗方案的制定，由于CT扫描图像不仅可以显示病变的大小、形态、位置及周边关系，而且可以精确地确定进针点、角度、深度等，所以CT已经被作为导向工具广泛应用到临床工作中，CT引导下经皮肺穿刺活检作为CT介入放射学的重要方法，明显提高了影像诊断的准确性，并且使并发症明显减低。笔者于1999～2005年在CT引导下选择性地对59例患者用弹簧式自动活检枪经皮肺穿刺活检，现对其技术要点予以总结。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组患者59例，男45例，女14例，平均年龄54岁，经胸部X线摄片或CT检查证实有肺内肿块，临床经痰细胞学或纤维支气管镜检查等均未能明确诊断。病灶直径最大7cm，最小3cm，多发病灶18例。55例患者有咳嗽、咳痰、胸痛及咯血等症状，4例无明显症状。
1．2 穿刺技术及方法 使用PIKER 1200 expert CT机和日立螺旋CT机，穿刺针为COOK公司的18～21G弹簧式自动活检枪。穿刺前根据病变的部位选择相对舒适的体位（仰卧位、侧卧位、俯卧位），用5cm层厚扫描，测量病灶的最大直径，并在相当于病变的体表穿刺点区放置栅栏样标记后行CT扫描（图1）。获得CT扫描图像后制定穿刺计划，确定穿刺点、进针方向、角度及深度，根据病灶位置选定穿刺针的型号和长度。在穿刺点常规消毒，用2%利多卡因行局部麻醉，根据计划屏气后用活检枪经穿刺点病灶穿刺，针尖进入病灶后（图2），CT扫描确定针尖在病灶内的位置后切割取材，一般切割槽内可获得（1.0～2.0）cm×0.1cm大小的线头虫样组织标本，获取的标本放入10%甲醛溶液中固定后送病理检查。
1．3 术后处理原则 常规CT扫描或胸部X线片观察有无气胸、出血等并发症。嘱其卧床休息24h并避免用力咳嗽，如出现少量气胸，经吸氧后随时观察。对有咯血情况，行止血治疗并卧床休息。
图1 于病变的体表穿刺点区放置栅栏样标记后行CT扫描。根据CT扫描图像制定穿刺计划，确定穿刺点、进针方向、角度及深度（略）
图2 活检枪经穿刺点行病灶穿刺，CT扫描示针尖在病灶中心（略）
2 结果
检查结果59例中鳞癌19例，腺癌29例，转移癌5例，炎性病变4例，肺结核2例。59例均由手术病理确诊，手术后病理与CT引导下经皮肺穿刺活检术病理结果相同54例，1例假阳性（CT引导下经皮肺穿刺活检术病理结果为低分化腺癌，手术后病理检查未见肿瘤细胞及组织），1例假阴性（穿刺病理结果为炎性组织，手术后为腺癌），活检诊断准确率为92%（54/59）。3例气胸发生在多次穿刺的病例，均使用18G活检枪，未做处理，自行吸收。1例肿块接近肺门患者穿刺后即咯血痰，经使用止血药后消失。本组均未发生需紧急处理的气胸、出血等并发症。
3 讨论
CT引导下经皮肺穿刺活检技术的应用，明显提高了肺部病灶的阳性检出率，同时得到了准确的病理分型，对临床治疗方案的制定有非常重要的价值。与X线透视和B超定位相比，CT引导下经皮肺穿刺活检术明显具有优势，被认为是肺部疾病诊断和鉴别诊断的重要方法［1］。近年来随着CT设备的发展，病理学技术的提高及穿刺针的改进，使CT引导下经皮肺穿刺活检术的病理诊断定性准确率大幅度提高，具有定位准确、安全有效、成功率高、并发症少等特点，尤其对病变位于肺周围，纤维支气管镜检查不能达到的病灶，CT引导下经皮肺穿刺活检有其独到的价值［2］。现就本组病例的技术要点加以讨论，以期尽可能降低并发症的发生。
3．1 操作技术 操作前训练患者呼吸，特别是＜3cm的病灶，尽可能在呼吸幅度一致的情况下进针，可以提高穿刺成功率。采用自制的栅栏样标记体表定位，具有体表皮肤覆盖面广，在CT扫描图像上选择穿刺点灵活、准确、操作简便、快捷、准确性高的优点。穿刺层面原则上应选择显示病灶的最大切面，进针点与靶点距离相对较小而又能够避开骨骼和血管、神经等结构。对病灶较大，距离胸壁近的病灶，尽量选择较粗的活检针，肺内病灶离壁胸膜远的或病灶较小者尽可能选细针。将活检针按设定的进针角度穿入预定深度后，行CT扫描确定针尖位于病灶内再行取材是该方法成功的关键。为提高准确性，操作时应注意以下几点:（1）穿刺针型号的选择应结合病变的位置、大小，选择合适的活检针，适当增加穿刺次数，扇形多点取样，有多个病灶时还应分别取样，提高所取组织的代表性；（2）对较大的病变应结合CT增强扫描片，使取材点避开病变坏死区和肺不张区；（3）小结节灶的穿刺因针尖易受部分容积效应的影响，应在邻近上下层面做薄层扫描，确定针尖在病灶内的准确位置，特别是在斜行进针的情况下更应反复确认。提高穿刺活检的诊断准确率是穿刺活检的最终目的和要求［3］，需要两个方面加以注意。一是提高穿刺活检的准确率，二是提高标本处理与诊断的准确率。影响准确率的因素：（1）CT定位、引导:穿刺点的选择是否准确，CT图像上穿刺针尖位置与预定活检区是否相符均会影响所取组织的准确性。（2）穿刺针的选择：穿刺针粗细、长短及切割槽大小均会影响穿刺结果的准确性。穿刺针过长，由于针尾较重而不易固定。穿刺针过粗，由于易发生并发症而影响穿刺的成功率，且发生并发症后不能进行多次、多点穿刺。穿刺针过细，则取出的标本太少，难以做出准确的病理诊断。（3）CT引导下经皮肺穿刺活检的技巧、经验和人员协作情况，获取的标本在病变的坏死区或在肿瘤边缘区，均会出现假阴性结果。
3．2 相关并发症探讨 CT引导下经皮肺穿刺活检虽然是一种安全可靠的检查方法，但其仍然是损伤性检查，不可避免会有一些并发症，而并发症的发生与病变的大小，距胸壁的距离和患者的肺功能有关，也与术前准备、操作技术、患者的配合及应用器械相关［4］。术前仔细分析影像学检查资料，做到胸有成竹，对肺门区、大血管旁、胸骨内侧以及病灶＜0.5cm的病灶应避免穿刺，以免引起出血和气胸等并发症。对于有咳嗽、焦虑的患者予以镇静、止咳处理，力争患者配合，减少气胸的发生。选择合适的穿刺针，从组织学分析的角度，活检组织样本量越多越好，以保证正确的病理分期和分型。而实际工作中使用较粗的穿刺针会增加并发症的发生率。并且穿刺针越粗，图像伪影越大，影响穿刺针位置的准确性。操作者技术纯熟也非常关键，进针方向尽可能垂直或平行，便于掌握进针角度，提高穿刺准确率，减少并发症。
CT引导下经皮肺穿刺活检的优越性是显而易见的，同时笔者也要认识到CT引导下经皮肺穿刺活检对于肺内较小病灶，尤其是病灶位于肺下叶，呼吸活动度变化大，穿刺活检很难达到理想效果，对纵隔内病变或肺门区病变穿刺活检有一定风险性，要想提高此类病变穿刺定性的准确性，遇到困难相当多。只有不断探索新的穿刺技术，提高穿刺活检的准确性，最大限度地减少并发症的发生，此项新技术才能真正推广应用。
【参考文献】
1 周康荣.胸部颈面部CT.上海: 上海医科大学出版社，1996，420.
2 李豪，赵泉，邱孝明，等.CT导向经皮肺穿刺活检（附42例报道）.放射学实践，1999，14（4）:239-240.
3 王文辉，田锦林，郭顺林，等.CT引导下经皮肺穿刺的临床应用价值.中国临床医学影像杂志，2001，12（2）：98-100.
4 赵兴圣，周茂义，李奎光.如何提高CT导引下经皮穿刺胸部活检的安全性和准确性.实用放射学杂志，2004，20（1）：81-82.
(编辑：刘 俊)
作者单位： 529500 广东阳江，阳江市中医医院放射科
529500 广东阳江，阳江市人民医院