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【摘要】 在我国肺癌位居癌症死亡原因之首，临床对其筛查方法很多，但在早期发现癌肿方面有明显不足，随着CT技术的发展，低剂量螺旋CT扫描在肺癌筛查工作中得到应用，在发现早期肺癌、降低肺癌患者的病死率方面体现出其独特优势。
【关键词】 肺癌；筛查；低剂量螺旋CT扫描
据估计2000年在美国有164000例肺癌新增患者［1］，其间大约有157000例死于此病。大概占所有恶性肿瘤死亡患者的29%,死亡人数多于发病率仅次于它的其他三种恶性肿瘤（结直肠癌、乳腺癌及前列腺癌）引起的死亡病例的总和。而且肺癌每年的新发病例数及死亡病例数呈逐年上升趋势，这在世界上的发达国家及发展中国家的发达地区比较明显。例如，1980年在美国，新发及死亡病例数分别为117000例、101300例，相比2000年的新发及死亡病例数均有明显提高。近年尽管外科技术有了明显提高，但20世纪70年代以来，肺癌患者5年生存率无明显提高。而同一时期结直肠癌、乳腺癌及前列腺癌的5年生存率有了满意的提高。究其原因，美国癌症社会机构认为对肺癌高危人群的筛查工作没有进一步起作用，即未能在肺癌症状出现之前、处于治愈可能性阶段早期发现肿瘤。
1 肺癌普查的方法
肺癌普查常用方法主要有：（1）X线胸片检查。（2）痰细胞学检查。（3）分子肿瘤学（molecular oncology）检查。（4）低剂量螺旋CT（low-dose spiral CT）检查。胸片检查主要有助于发现早期周围型肺癌，而痰细胞学检查对早期累及大气管及支气管的鳞癌更为敏感。然而这两种方法在肺癌的普查中都存在局限性。胸片查体的敏感性和特异性都不太高，对于发现1.5cm以下的肺癌有困难。而痰细胞学检查仅对鳞癌累及到大支气管时较敏感，对其他大多数肺癌的发现不能提供信息，其应用价值也有限。分子肿瘤学检查可以测定某些基因成分来判断肺癌，但它受技术因素的影响，广泛运用尚不可能，并且对普查人群进行肺泡冲洗也难以被广泛接受。低剂量螺旋CT普查是目前最为敏感的发现肺内结节的影像学方法。目前国内X线胸片检查比较常用。
2 低剂量螺旋CT普查方法在发现早期肺癌方面的优势
检验一种疾病筛查方法有效性的标准，是这一方法能否有效降低这一疾病的病死率。在20世纪70年代美国癌症协会曾进行了三个大规模的肺癌筛查试验［2］，试验方法为胸片+痰液细胞学检查，这也是目前国内比较常用的筛查方法，结果表明它对于降低肺癌患者的病死率收效甚微。在当时技术条件下曾认为，任何形式的筛查方法都达不到他们早期发现肿瘤的目的，从而能显著降低肺癌患者的病死率、提高5年生存率。尽管这样，但对于肺癌筛查有效方法的探究从未间断。
近年来世界各地的学者对普通X线胸片与低剂量螺旋CT肺癌筛查方法进行研究。Mayo等［3］认为，在他们看过的以往的胸片内，90%周围型及75%中央型肿瘤，通过回顾性阅片可以发现肿瘤影像学征象。Quekel小组［4］总结认为，在X线胸片上，周围型肺癌的漏诊率达到19%，漏诊肿瘤的平均大小大约1.6cm左右。Sone等［5］比较了胸片与螺旋CT检查对高危人群筛查情况，在通过螺旋CT扫描检出的44例肺癌中，胸片的漏诊率达到77%（34/44）。综上所述，可以认为使用胸片筛查，对于直径2cm以内的肺癌大部分会漏诊。Kaneko等［6］最早报道使用低剂量螺旋CT进行肺癌的筛查，在他们通过CT检出的15例肺癌中，有11例在胸片上无法诊断。另外，他们还跟踪随访了42例使用螺旋CT筛查而诊断的肺癌患者情况［7］，其中，肿瘤平均直径1.5cm，34例（81%）病理分期为Ⅰa，5年生存率78%，预后情况明显改善。在肺癌高危人群筛查中，低剂量螺旋CT相对于目前国内普遍使用的胸片筛查方法具有明显优势。
3 通过低剂量螺旋CT诊断早期肺癌的临床意义
肺癌是临床肿瘤死亡的主要原因，预后很差，一般肺癌患者5年生存率＜15%，而预后差的主要原因，是缺乏对早期肺癌诊断和肺癌转移灶治疗的有效手段，而低剂量螺旋CT扫描在肺癌的早期诊断方面值得期待。1999年美国纽约的一个实验小组对1000名志愿者通过低剂量螺旋CT扫描进行肺癌的筛查［8］，结果发现了27例肺癌患者，而上述病灶能在胸片上显示的仅有7例，其中22例肿瘤病理分期为Ⅰa，15例患者的肿块直径＜10mm。低剂量螺旋CT扫描能检出平均直径＜15mm的肺癌，这样大小的病变在胸片上一般很容易漏诊，而且通过低剂量螺旋CT扫描检出肺部肿瘤80%病理分期为Ⅰa，与此相对应的，目前治疗的患者中，一般只有大约15%～20%病理分期为Ⅰa。据统计［9］，在美国各期肺癌患者与5年生存率的相关性见表1。表1 美国各期肺癌患者与5年生存率的相关性（略）
运用低剂量螺旋CT扫描对肺癌高危人群进行筛查，可以显著提高检出的阳性率（CT为2.7%，胸片为0.7%），而且病理分期大大提前，患者的5年生存率提高明显，病死率显著下降。显然就目前而言，低剂量螺旋CT扫描筛查能为肺癌患者争取更多的有效治疗时间。
4 低剂量螺旋CT扫描对于普查中阳性病例的随访
尽管低剂量螺旋CT扫描对肺内小结节的敏感性很高，但对于直径＜7mm的非钙化微小结节的定性一直比较困难。纽约组［10］在23%的受检者中发现了非钙化结节，Maye等在51%的受检高危人群中发现至少1个结节灶，其中87%直径＜7mm。在国内解放军总医院聂永康等［11］报道300例高危人群筛选出179个结节，大部分为良性结节，另一组89例非钙化结节中，良性结节64例（72%），肺癌25例。对于判断这些小结节的性质需要进一步随访观察，随着技术的发展，计算机辅助诊断（computer-aided diagnosis，CAD）和结节容积测量（volumetric nodule measurement）的运用，可以更早对早期肺癌结节作出诊断［12］，CAD系统会在发现小结节、减少漏诊率方面为放射工作人员提供帮助，容积测量为结节的体积测量提供了三维测量技术，可以确定结节的生长情况变化。CAD系统是在收集大量同病种、同部位的影像学信息的基础上，基于概率，对新的病例作出诊断导向，以及一些自动处理，如自动分段处理、自动大小测量、时间减影等。RSNA的学术报告也显示，CAD系统的诊断结果相当或略高于有经验的专家水平。例如，如果肿块在30～40天内体积出现成倍增长时，一般可以诊断为恶性肿瘤［13］。利用这些自动系统随访跟踪，从而免去患者在外科手术前进行穿刺活检。
5 低剂量螺旋CT扫描肺癌普查比较简便、经济、安全可行
目前，利用低剂量螺旋CT扫描进行肺癌筛查，一般用时约12～15s，相对比较简便可行，费用也比较合适，同时可避免其他创伤性检查。另外，CT作为普查工具（1～2年1次），其累积辐射剂量值得考虑。低剂量螺旋CT扫描条件多采用120kV或140kV，20～50mA，准直5或10mm，螺距1～2，一次屏气完成扫描。华西医科大学李真林等［14］研究表明，肺部低剂量扫描的权重剂量指数为2.9mGy，是常规剂量扫描（11.7mGy）的25%，低剂量扫描的剂量长度乘积（DLP）为63.4mGy·cm明显低于常规剂量扫描248mGy·cm（P＜0.001），低剂量扫描的曝光量为915mAs，明显低于常规CT扫描3521mAs（P＜0.001），低剂量扫描的放射剂量为70.8mGy，是常规扫描（274.7mGy）的26%。表明低剂量螺旋CT扫描放射辐射剂量对于普查工作是比较安全的。
低剂量螺旋CT扫描对于肺癌筛查是一种有效、简便、经济的方法，它是一种无创性检查手段并能在早期发现病变，从而有效降低病死率，放射辐射量又适合进行普查，总之，低剂量螺旋CT扫描是目前肺癌筛查方法中最有希望被广泛应用的新技术。
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13 Yankelevitz DF,Reeves AP,Kastis WJ,et al.Small pulmonary nodules:volumetrically determined growth rates based on CT evaluation.Radiology,2000,217:251-256.
14 杨志刚,余建群,李真林.低剂量螺旋CT普查早期周围型肺癌的研究进展.中华放射学杂志,2003,37:276.
作者单位： 200040 上海，上海邮电医院放射科
（编辑：夏琳）
（收稿日期：2005-11-14）