早期股骨头无菌性坏死的血管介入治疗

    【摘要】  目的  探讨早期（ARCO分期0～1期）股骨头无菌性坏死的血管介入治疗效果。方法  回顾性分析32例股骨头无菌性坏死血管介入治疗病例，比较早期病例和ARCO分期2～4期病例的疗效。结果  早期病例全部临床治愈，长期观察无形态功能后遗症，其他则出现不同程度后遗症。结论  股骨头无菌性坏死早期必须行MRI确诊，及时进行血管介入治疗可以完全治愈。

　　【关键词】  股骨头；无菌性坏死；早期诊断；血管介入治疗
  
    本文回顾性分析32例股骨头无菌性坏死血管介入治疗病例，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　股骨头无菌性坏死病例32例，男20例，女12例，年龄最大72岁，最小15岁，平均43岁。单侧病例18例，双侧病例14例，总共47髋。全部有X线平片诊断。早期病例14例，17髋，都有CT和MRI诊断；5例有核素扫描诊断。中晚期病例18例，30髋；13例有CT诊断，9例有MRI诊断；中晚期病例中有5例伴有强直性脊柱炎，2例伴有类风湿性关节炎。

　　1.2  治疗方法 

　　采用Seldinger技术穿刺股动脉。超选择入病变股骨头供血动脉旋股内、外动脉、闭孔动脉髋臼支等灌注。灌注药物选择：罂粟碱60mg，尿激酶50u，丹参注射液40ml，红花注射液40ml。术后每天口服肠溶阿司匹林100mg，持续6个月；配合口服常规量丹参片和钙片。

　　1.3  疗效判断 

　　近期疗效判定：髋关节疼痛、功能障碍、下肢跛行是否改善。远期疗效判定：关节功能恢复情况和影像形态是否正常。

　　2  结果

　　早期病例14例17髋经过1次治疗痊愈的6髋，2次治疗痊愈的8髋，3次治疗痊愈的3髋。3年随访无任何临床症状，影像学检查无明显形态异常改变，ARCO分期仍然保持在0～1期。中晚期病例18例30髋平均治疗3次，3年随访8髋无临床症状并且影像学检查保持在ARCO分期的2期。5髋有临床症状但是明显减轻，影像学改变保持在ARCO分期的2～3期。17髋临床症状改变不明显，影像学改变在ARCO分期的2～4期，其中9髋形态改变加重，3髋临床症状加重。

　　全部47髋中，42髋近期疗效显著，5髋无效，均为中晚期，无加重病例，总有效率为89.36%。远期疗效总有效率为63.83％。其中早期病例有效率100％，中晚期病例43.33％。3髋加重。伴有强脊炎和类风湿患者的疼痛近期疗效观察明显减轻，远期观察疗效保持不好。

　　3  讨论

　　股骨头无菌坏死血管介入治疗属于动脉内药物灌注，它能够从功能和形态两个方面彻底治愈，但关键是早期诊断。MRI和SPECT是早期诊断的必须检查手段，CT和X光平片可以作为复查随访的手段。一旦早期诊断明确及时做血管介入治疗是明智的选择。其他治疗可以作为配合治疗应用。0～1期的早期病例治疗及时（诊断后3～5天）治愈率达100％，即使达到2期的患者临床治愈的可能性也非常高，对3期、4期患者可以明显减轻临床症状。如果未做出早期诊断或延误治疗到中晚期，治愈率只有43％。

　　3.1  早期诊断及其病理基础 

　　当临床怀疑骨坏死，首先摄X线平片，然后做MRI检查,早期诊断准确性和敏感性MRI最高，CT和SPECT次之，X线平片最差［1］。股骨头坏死过程一般从骨髓细胞死亡开始,继而是骨细胞坏死,最后是骨髓的脂肪细胞坏死［2］。此时影像学变化不明显。当骨修复开始时，出现新生血管，继而生成肉芽组织，形成新骨。这一过程中，骨结构出现异常，出现皮质下微细骨折。在MRI上出现线样征［3］。此时MRI可以明确诊断，是血管介入治疗最佳时机，可以完全治愈。如果错过此时机病变继续发展,出现股骨头皮质骨折塌陷，进入ARCO分期的第三期［4］，平片和CT显示股骨头变形塌陷，则介入治疗已经不能完全治愈，将来出现的后遗症只有手术置换人工关节解决。

　　3.2  治疗 

　　股骨头无菌性坏死治疗方法有许多种，外科置换是最后的选择。内科保守治疗，复发率高，与中医中药治疗效果类似。股骨头无菌性坏死介入治疗方法中也有非血管介入治疗和血管介入治疗两种方法。非血管治疗有经皮穿刺股骨头减压术，应用不广泛。血管介入治疗目前应用文献报道非常多。

　　3.3  并发症处理

　　股骨头无菌性坏死介入治疗并发症很少，主要是穿刺部位出血和血肿。预防方法：加强穿刺基本功训练，采用改良式Seldinger穿刺法，术中肝素用量适中，术后制动24h。此外如血管壁撕裂，内膜下通道，假性动脉瘤和动静脉瘘等极少出现，出现原因为术者操作粗暴以及器械反复多次使用。预防方法：提高术者水平，熟悉血管解剖，操作轻柔，使用一次性器械及5F以下的导管和导管鞘。上述若经保守治疗无效应行手术治疗。

　　【参考文献】

　　1  屈辉,程克斌.正确评价各种影像学方法在检查骨坏死中的作用.中华放射学杂志，2004,38（3）:229.

　　2  刘吉华,高振华,徐爱德,等.早期成人股骨头缺血坏死的影像学对比研究及检查途径探讨.中华放射学杂志，2004，38（3）：244-248.

　　3  Glimcher MJ,Kenzora JE.The biology of osteonecrosis of the human femoralhead and its clinical implications.Ⅱ Pathological change in the femoral head as an organ and in the hip joint.Clin Orthop,1979,139:283-288.

　　4  屈辉.骨坏死的分型、分期.第五届华北五省市放射学术会议论文汇编，2004，53.

　　作者单位： 1 010020 内蒙古呼和浩特，呼和浩特市第一医院放射科

　　　　　　　　2 010020 内蒙古呼和浩特，内蒙古医学院成人教育学院2001级成本（1）班

　　（编辑：唐城）

　　（收稿日期：2005-11-30）