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细支气管肺泡细胞癌（bronchioloalveolar carcinoma,BAC）是一种相对少见的肺肿瘤，是肺癌的一种特殊类型，是指生长在细支气管和（或）肺泡的原发性肺癌。其影像表现复杂，诊断困难，误诊率高。本文总结15例BAC患者X线、CT表现，分析临床表现和CT征象，以期提高对肺泡细胞癌的发现和诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料 搜集我院自1997年CT检查以来经病理证实为BAC患者15例，男7例，女8例，年龄47～71岁，平均62岁。主要临床表现：11例因咳嗽、咳痰就诊，其中伴咯血5例，病初不规则发热2例；3例因胸闷、气促、呼吸困难就诊；1例因锁骨上淋巴结肿大就诊，摄片发现两肺弥漫性病变。无明显咳大量黏液泡沫痰或胶冻样痰。
1.2 影像检查方法 均行胸部X线检查，CT平扫检查，局部病灶薄层3～5mm扫描，CT机为GE SYNERGY。
1.3 诊断方法 手术7例，胸腔积液检测癌细胞1例，肺穿刺活检6例，锁骨上淋巴结穿刺活检1例。
2 结果
15例患者中，6例为肺炎型，表现为两肺弥漫性渗出性病灶，1例伴锁骨上淋巴结肿大。X线摄片发现支气管充气征2例，CT平扫均见有支气管充气征，血管集束征3例。
7例为孤立肿块型，位于右下肺背段2例，右肺上叶2例，左肺上叶2例，左肺下叶背段1例。肺肿瘤位于肺外围或胸膜下，密度不均匀，肿瘤边缘不规则呈星形或分叶状，边缘有毛刺，CT显示胸膜尾征4例，空泡征1例，肿块内有条状充气支气管征2例，血管集束征4例。
多结节型2例，1例为两肺不对称、不均匀分布、大小不等结节，结节大小0.5～3.0cm，结节有融合趋势，CT显示胸膜尾征和条状充气支气管征。另1例为右侧粟粒状病灶，左侧大量胸腔积液，纵隔明显移位，但CT检查未见明显肿块影。
3 讨论
3.1 BAC的定义和分型 BAC病因不明确，到目前为止，BAC其来源尚有分歧，多数学者认为起源于细支气管和肺泡上皮，认为是腺癌的一种特殊类型，是一种分化较好的腺癌，占原发性肺癌的2%～5%。国外报道近年来其发病率有增加趋势，在原发肺癌中可占24%［1］。BAC大体形态分为单发结节型、多结节型和实变型3种。根据肺组织结构及细胞形态不同分为4型，即肺泡细胞型、乳头状型、黏液细胞型和混合型。根据电镜超微结构特征，BAC可按其组织发生分为Clara细胞型、肺泡细胞型、黏液细胞型和混合型［2］4型。BAC的X线、CT分型各文献报道不一，大多数文献把它分为3型（孤立结节型、肺段或肺炎实变型、弥散结节型）；也有文献分为2型（单结节型、肺叶炎症或弥散结节型）；认为大叶实变型为弥漫浸润型的一个特殊类型，是大小不一的多个结节聚集在病变区产生慢性大叶性实变的表现。近年来多数学者认为BAC开始是单个病灶，弥散结节型为病变在两肺产生转移的结果［3］。
3.2 对BAC临床表现的认识 BAC发病率低，大多数患者临床表现以咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛多见，与其他肺癌临床表现相似，无典型的临床表现和特异性影像征象，易误诊和漏诊。文献报道咳大量黏液泡沫痰或胶冻样痰为BAC特征性表现，很多临床医师据此诊断BAC，但本组患者中无一例咳大量黏液痰。姚扬伟等报道的30例肺泡细胞癌临床表现分析中仅有1例咳大量黏液痰［4］，原因有待进一步研究。
3.3 对BAC CT征象的认识 肺泡细胞癌比较突出的CT征象是空泡征或（和）细支气管充气征，其出现率高达76.3%，高于其他类型的肺癌29.0%［5］。这主要与肿瘤生长方式有关，肿瘤细胞起源于细支气管和肺泡上皮，肿瘤细胞沿肺泡壁及间隔生长，并循肺泡孔或支气管播散，肺正常结构未被破坏，肿瘤分泌的黏液充满肺泡，常可见支气管气相和空泡征，空泡是肿瘤组织中残留的正常或气肿的肺组织、坏死组织及扩张的细支气管。本组病例出现率为66.7%（10/15），6例实变型出现率为100%。肺泡细胞癌的众多CT征象中，胸膜牵引征发生率较高，与其他类型肺癌相比较，两者在统计学上差异有显著性［5］，可能与BAC经常发生在先前存在的肺瘢痕的基础上且BAC有促进结缔组织生成作用有关。本组9例孤立或多发结节肿块中出现胸膜牵引征5例，出现率为55.6%（5/9）。但胸膜牵引征不是肺泡癌的特殊征象，其他类型肺癌、感染性病变、良性结节病变均可出现。肺泡细胞癌其他CT征象如毛刺、分叶、锯齿或棘状突起、血管集束征等出现率也较高，但与其他类型肺癌无明显差别，是与其他良性病变及炎性病变的鉴别要点。
3.4 BAC的诊断 （1）BAC X线诊断价值有限，单发结节或肿块型与其他周围型肺癌鉴别困难，实变型X线表现与一般肺炎非常相似。（2）纤支镜检查阳性率不高，与BAC的起源及纤支镜的局限性有关。本组无一例经纤支镜检查而诊断。（3）CT引导下经皮肺穿刺活检，由于CT定位准确，更易取得病变组织，因此，阳性率很高。本文有6例经肺穿刺活检而诊断。（4）BAC常并发胸腔积液和淋巴结肿大，因此，胸腔积液检测癌细胞以及淋巴结穿刺活检也不失为重要的检查方法。本文1例大量胸腔积液患者，经抽胸腔积液后，找到腺癌细胞而确诊。1例锁骨上淋巴结穿刺活检而证实。（5）孤立结节型BAC可靠诊断方法为手术，本组7例均是通过手术而诊断，同时达到治疗的目的。
3.5 鉴别诊断 主要与如下疾病鉴别：大叶性肺炎、粟粒性肺结核、肺泡蛋白沉积症、转移瘤等。本组病例中，5例实变型病程中诊断为大叶性肺炎，1例实变型误诊为肺泡蛋白沉积症，1例多结节型误诊为粟粒性肺结核，另1例多结节型诊断为转移瘤，7例孤立结节型分别误诊为周围性肺癌和炎性假瘤等。
总之，肺泡细胞癌的临床表现不典型，影像表现复杂，因此，BAC的诊断应是多种方法的综合，BAC最终确诊需要病理诊断。
【参考文献】
1 史河水.细支气管肺泡癌的CT诊断与误诊.临床放射学杂志，2000，19（1）：38.
2 胡吉波.细支气管肺泡细胞癌影像表现与病理对照研究.中国临床医学影像杂志，2003，14（1）：19.
3 荣独山.X线诊断学.上海：上海科学技术出版社，1993，141.
4 姚扬伟.细支气管肺泡细胞癌30例临床分析.临床内科杂志，2002，19（5）：379.
5 蔡祖龙.孤立型细支气管肺泡细胞癌的CT诊断.中华放射学杂志，1994，28（1）：21-22.
（编辑：夏 琳）
作者单位： 210039 上海，上海梅山医院放射科