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【摘要】 目的 胃肠道穿孔是临床常见的急腹症之一，临床主要依据病史、X线和超声检查发现腹腔游离气体为佐证间接诊断，本研究旨在探讨超声检查对胃肠道穿孔的直接声像图特征和超声定位诊断的价值。方法 对我院临床拟诊胃肠道穿孔病例常规超声检查或X线检查，并重点检查胃肠道有无异常改变，总结分析胃肠道穿孔的直接声像图和间接声像图改变，做出定位诊断。结果 本组26例中，X线发现腹腔游离气体50.0%（13/26），超声发现游离气体65.3%（17/26）。超声检查发现胃肠道声像图改变23例，表现为：胃或肠道壁局部性增厚，中央凹陷全层回声中断缺损，局部见气体贯穿腔内。超声检查诊断胃肠道穿孔26例，定位诊断23例。超声诊断胃肠道穿孔与手术和保守治疗后内镜检查诊断符合率100%，超声定位诊断符合率88.4%。结论 超声检查不仅可以显示胃肠道穿孔病变的间接声像改变而且可以发现穿孔部位的直接征象改变，可以较准确地做出定位诊断。因此，超声检查不仅弥补了X线和常规超声检查检查的不足，而且解决了临床定位诊断的难题，更重要的是能够在早期及时定位诊断，为临床决定治疗方案和赢得抢救时机提供了重要依据。
【关键词】 胃肠道穿孔；超声检查；直接声像；定位诊断
胃肠道穿孔是外科较为严重的急腹症之一，及时和定位诊断能为临床决定治疗方案提供重要依据，然而胃肠道穿孔定位诊断一直是影像学诊断和临床诊断的难题。我院自2002～2005年对26例胃肠道穿孔的病例超声检查进行深入研究和探讨，发现此类病变在超声声像图上有特异性改变，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 本组26例均为我院门诊和住院的病人，男23例，女3例，年龄最大75岁，最小14岁，平均39岁。临床26例均表现为突发性腹痛，1例患有慢性肠克罗恩病3年，1例患直肠癌6个月，6例有溃疡病史，3例有腹部外伤史，其余无明显既往史。
1.2 仪器与方法 采用东芝-6000型和东芝-APLIO彩色多普勒诊断仪，凸阵变频探头和线阵变频探头，频率分别为5～10MHz、3～5MHz。本组病例均先行常规X线摄片和常规腹部超声检查，对X线和超声发现腹腔有游离气体或超声检查未发现其他脏器病变的病例再做胃肠部位重点详细的检查和分析研究。检查前患者无需特殊准备，禁止饮水和服用胃造影剂。
2 结果
2.1 超声检查结果 本组26例超声检查做出定位诊断的23例，其中胃穿孔1例，十二指肠球部穿孔17例，结肠穿孔1例，直肠穿孔1例，消化道穿孔3例（为外伤性未能作出定位诊断）。超声诊断1处穿孔22例，2处穿孔1例，3例外伤性穿孔数未能定位。
2.2 超声检查诊断胃肠穿孔与手术和内镜结果对照 符合率为100%，本组超声做出定位诊断的23例与手术（19例手术治疗）结果和保守治疗（4例保守治疗）后消化道内镜诊断结果符合率为88.5%（23/26），其中1例十二指肠球部超声检查提示有2处穿孔也被手术证实。3例外伤性穿孔超声仅做出间接诊断未能定位，手术证实十二指肠穿孔1例，小肠穿孔2例。
2.3 超声检查提示原发灶病变性质与病理结果对照 符合率为76.5%（13/17）。其中超声提示溃疡病14例中，病理结果有3例是癌肿，另6例手术仅做修补术未取病理。2例超声诊断癌肿和1例肠克罗恩病穿孔与病理均符合。
2.4 超声声像图表现
2.4.1 间接声像图表现 见图1、图2。（1）肝前或腹腔见游离气体回声，常呈束状或片状强回声多次反射［1，2］。（2）腹腔或胃肠道周围有局限性液性暗区。本组17例肝前或腹腔不同程度的游离气体强回声，9例腹腔或局部见液性暗区［1，2］。
2.4.2 直接声像图表现 见图3～6。（1）胃肠道管壁增厚：穿孔局部胃或肠管壁局限性或节段性增厚［3］，范围不等（一般溃疡直径多＜4.0cm，癌肿不等，肠克罗恩病范围较大，呈节段性增厚）。（2）病灶形态：溃疡性病变形态多较规则［3］，呈饺子形或元宝形。癌肿和肠克罗恩病形态不规则。（3）病灶内部回声：增厚的胃肠壁在溃疡型病变中结构层次消失，内部为均匀的低回声或等回声。癌肿则结构紊乱，内部呈不均匀低回声。肠克罗恩病则肠壁结构层次存在，为强弱相间的多层次回声，穿孔局部结构不清。（4）管壁连续性：均有1处或2处管壁回声缺损中断不连续。（5）黏膜回声：溃疡型病变多粗糙缺损，表面尚规则，明显。癌肿病变和肠克罗恩病黏膜不规则，凹陷不明显。（6）腔内气体：全部病例均见胃或肠道腔内气体贯穿腔内外，穿孔直径较小者气体强回声带常呈线状、串珠状和长棒状，直径较大者则呈短棒状或团状。（7）穿孔周围：大部分病例胃或肠管壁外有气体强回声存在，其形态和分布不一，可呈圆弧状包绕、气球状、“T”形、星点状或线状散在分布，少数病例可观察到气体自腔内向外窜动现象。（8）血供情况：原发灶局部血流信号均有增多，动静脉均可测及，动脉RI多＜0.65。
图1 腹腔游离气体：右图强回声为腹腔游离气体；左图强回声为肝前游离气体 （略）
图2 穿孔周围积液：右图低回声为溃疡病灶；左图液性暗区为穿孔局部积液，暗区内气球状点状强回声环为局部游离气体 （略）
图3 十二指肠球部溃疡：右图病灶中央的短棒状强回声为穿孔缺损处贯穿的气体；左图箭头所标的低回声区为溃疡病灶，壁厚1.14cm （略）
图4 小肠克罗恩病穿孔：左图箭头所指凹面强回声带为穿孔部位不规则的黏膜，肠壁两处箭头所指串珠状强回声为较大范围穿孔缺损部（手术发现穿孔化脓，直径1.5cm）；图中肠壁节段性均匀增厚，层次存在（略）
图5 胃癌穿孔：右图箭头所指的长线状强回声带为穿孔处腔内气体贯穿内外，癌肿低回声厚达1.7cm，结构消失，黏膜不规则；左图箭头所指强回声带为游离气体包绕着穿孔周围的胃外缘 （略）
图6 十二指肠球部溃疡两处穿孔：右图肠壁低回声外缘箭头所指为溃疡病灶范围，中央两处线状强回带为两处穿孔缺损处气体充填；左图为腹腔游离气体（略）
3 讨论
胃肠道穿孔是外科严重的急腹症之一，主要发生在胃肠溃疡、溃疡性癌肿，偶发生于肠缺血病变、慢性肠克罗恩病、手术后和外伤。由于胃肠道穿孔发病急，病情进展迅速，常严重危及患者生命安全。因此，早期及时和定位诊断对临床决定治疗方案，争取抢救时机尤为重要。
以往胃肠道穿孔的临床诊断主要是依据病史、体征、X线或常规超声检查提示腹腔有游离气体为佐证做出间接诊断。胃肠道穿孔的定位诊断一直是影像学检查和临床诊断的难题，本研究旨在通过超声检查为临床为胃肠道穿孔的早期诊断提供有价值的诊断依据。
本组研究资料表明：（1）超声检查不仅可以发现胃肠穿孔的间接声像改变，如腹腔内游离气体和腹水，而且可以清楚地显示胃肠道穿孔局部的直接声像特征，如：胃肠道穿孔局部，形态异常，管壁增厚，局部结构层次消失，回声减弱。病灶中央管壁凹陷，全层回声缺损中断，并见局部气体强回声带贯穿腔内外，呈多种形态改变。穿孔周围可见气体强回声带包绕胃肠管壁外，或散在分布，局部可见液性暗区。（2）超声检查对胃肠穿孔的定位诊断并不难，依据以上声像图特征是可以做出定位诊断，但关键是超声检查者首先要掌握胃肠道疾病诊断与鉴别诊断的超声诊断知识和检查技巧。
超声检查对胃肠道穿孔的定位诊断只能适用于有原发病的胃肠道穿孔病例，对外伤性胃肠道穿孔是无法做出定位诊断的。分析其原因主要是前者由于有原发病的存在，穿孔局部胃肠道管壁水肿增厚或糜烂坏死，其回声明显降低，这正好为超声检查提供了良好的声学基础，更有利于和正常胃肠道管壁声像图的识别和穿孔部位的辨认。后者由于没有原发病的声学基础存在，穿孔部位很难甚至不可能被发现。
超声检查对原发病的性质可以为临床提示有一定价值的参考意见，因为胃肠道穿孔时原发病尚保存原有的声像图特点，仔细观察和鉴别是可能做出提示诊断的。
4 结论
超声检查应用于胃肠道穿孔病变的诊断，不仅弥补了X线和常规超声检查的不足，而且解决了临床定位诊断难的问题，更重要的是能及时早期诊断，为临床决定治疗方案，赢得抢救时机提供重要依据。
因此，超声检查不仅是一种简便快捷，诊断定位准确，而且是目前影像学检查中唯一能对胃肠道穿孔做出定位诊断的理想检查方法。
【参考文献】
1 张莉.上消化道穿孔的超声诊断价值.实用诊断与治疗杂志，2004，18（3）：218-219.
2 刘新红.上消化道穿孔的超声诊断价值.广西医学，2004，26（4）：502-503.
3 陈敏华.消化系疾病超声学.北京：北京出版社，2003，294-332.
（编辑：唐 城）
作者单位： 210028 江苏南京，江苏省中西医结合医院功能科