肝脏占位性病变的螺旋CT诊断及鉴别诊断

　　【摘要】  目的  评价螺旋CT在肝脏占位性的诊断及鉴别诊断的价值。方法  收集373例肝脏占位性病变病例（包括原发性肝癌96例，肝转移癌63例，肝血管瘤37例，肝脓肿35例，肝包虫72例，肝囊肿70例）的临床和螺旋CT资料，分析肝脏占位性病变的部位、数目、边界以及增强后的CT表现。结果  肝脏占位性病变表现为单发或多发低密度灶，边界清或不清，增强后可有程度不一的强化或不强化。本组肝脏占位性病变各自均有典型的CT征象，大多能做出定性诊断。结论  螺旋CT对肝脏占位性的诊断及鉴别诊断有很高的价值。

　　【关键词】  肝脏；肿瘤；囊肿；包虫病；螺旋CT
   
　　CT横断面图像具有良好的密度分辨率，可准确定性，显示病变的形态、大小、数目以及与周围脏器的关系。螺旋CT是CT扫描技术的最新进展，在螺旋CT扫描下，图像的采集是连续的，且大多数患者可在一次屏气状态下完成整个肝脏扫描，消除了呼吸移动导致的病变遗漏，并能得到最优的血管及肝实质强化图像。加之螺旋CT能在一次注射造影剂的情况下完成肝动脉、门静脉及延迟扫描，观察肿瘤的动态增强特征，并可提供连续性数据，所以使三维图形重建成为可能，同时对显示血管闭塞和血管受包绕的征象方面十分有用。我院用螺旋CT对近千例肝脏患者进行了肝脏平扫加肝脏双期动态扫描，通过对373例资料完整的肝脏占位性病变的螺旋CT表现进行分析，探讨螺旋CT在肝脏占位性的诊断及鉴别诊断的价值。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组373例中，男228例，女145例，年龄8～76岁，平均54岁。病变类型与确诊情况：本组96例肝癌全部符合1997年全国肝癌防治会议的诊断标准，其中20例为手术或穿刺病理证实。本组肝转移癌63例，原发恶性肿瘤均经手术、病理证实，术前经肝脏CT或B超检查正常，术后1年或数年后CT发现肝脏有实质性占位，其中12例进行了手术。肝血管瘤37例，CT表现典型，1年至数年复查无明显变化，其中6例经手术证实，5例行DSA检查确诊。肝脓肿35例，其中15例经手术及穿刺证实，12例经抗感染治疗后病变逐渐吸收、缩小。肝包虫72例，均为手术及病理证实。肝囊肿7例，大多无临床症状，上腹部CT检查偶尔发现，其中45例经10～48个月复查，无明显变化，14例经穿刺证实。

　　1.2  方法  CT机为以色列Elscint Select/SP螺旋CT机，检查前禁食4h，扫描前30min常规口腹1%～2%泛影葡胺500～800ml，扫描层厚10mm，小病灶层厚可用2～5mm。全部病例均行螺旋CT平扫加增强扫描，增强扫描采用双期动态CT扫描，增强动脉期于开始注射后25～30s开始扫描，静脉期于65～70s扫描。造影剂采用高压注射器单相注射，注射速率3～5ml/s，选用欧乃派克或优维显（300mgI/ml），总量按1.4ml/kg体重计算，一般总量为70～85ml，每次全肝扫描时间为15～25s。部分患者进行延迟扫描。

　　2  结果

　　2.1  原发性肝癌  96例。部位：全肝9例，肝右叶62例，肝左叶25例。数目：单发59例，多发22例，弥漫15例。肝大21例，局限膨隆46例，有肝硬化病史78例，选择可数病灶92例，共有105个病灶。病灶形态圆形、类圆形82个，分叶状18个，不规则形5个。病灶大小：＜5cm 25个，5～10cm 51个，＞10cm 29个。边缘：清楚47个，不清楚58个。密度：105个病灶中低密度88个，等密度12个，高密度2个，混杂密度1个，发生钙化2个。密度均匀41个，密度不均匀64个，有的其内可见更低密度区。弥漫型肝癌15例，均为低密度，密度不均匀。增强扫描表现：无强化10例，均匀强化18例，不均匀强化68例，其中14例有周边强化。双期动态CT扫描中1例虽有轻度强化，但不明显，其曲线也不典型。本组肝癌转移征象：门脉栓塞27例，肝门、腹主动脉等周围淋巴结转移16例。本组原发性肝癌临床诊断组中，77例甲胎蛋白为阳性。病理诊断组15例中，甲胎蛋白阳性6例，占40.0%。CT明确诊断肝癌92例，占95.8%，提示占位而未明确诊断4例，占4.2%。

　　2.2  肝转移癌  63例。部位：全肝25例，肝右叶27例，肝左叶11例。数目：单发21例，多发38例，弥漫4例。肝大2例，局限性膨隆24例，肝硬化2例。选择可数病灶59例155个病灶。病灶形态：圆形、椭圆形151个，分叶状3个，不规则形1个。病灶大小：＜5cm 85个，5～10cm 61个，＞10cm 9个。边缘：清楚35个，不清楚120个。密度：均为低密度，密度均匀61个，不均匀94个，其中内有更低密度5个，有钙化2例。弥漫型4例，均为低密度不均匀，无门脉栓塞。腹主动脉旁淋巴结肿大7例。增强扫描后表现为无强化8例，均匀强化14例，不均匀强化41例，其中有周围强化27例，出现牛眼征［1］7例。动态增强扫描及延迟扫描，4例动脉期虽有强化，病灶仍为低密度。当肝实质增强达到峰值时，病灶密度下降，更为低密度；延迟扫描为低密度。另1例表现为动脉期病灶迅速增强，在门脉期排空，类似肝癌表现。本组CT诊断明确。

　　2.3  肝血管瘤  37例。部位：全肝2例，肝右叶27例，肝左叶8例。数目：单发23例，多发14例。肝局限膨隆7例，肝硬化改变1例。37例中共有51个病灶。病灶形态：圆形、椭圆形51个。大小：＜5cm 35个，5～10cm 14个，＞10cm 2个。密度：均为低密度，密度均匀39个，不均匀12个，其中内有更低密度7个。增强扫描早期病灶边缘呈高密度强化，增强区域进行性向中心扩展。本组均行延迟扫描，呈等密度充填。早期增强，形态可为乳头状、条状、块状、小点状等。

　　2.4  肝脓肿  35例。部位：肝右叶24例，肝左叶11例。数目：单发29例，多发6例。局限膨隆4例。35例共有37个病灶。病灶形态：圆形、椭圆形31个，不规则形6个。大小：＜5cm 18个，5～10cm 17个。边缘清楚14个，不清楚23个。密度：均为低密度，密度均匀13个，不均匀24个，其中内有更低密度15个，出现环征［2］，出现不同密度的环形带16个。增强后无明显强化6个，周边强化31个。环征更明显17个，脓肿内间隔强化11例。

　　2.5  肝包虫病  72例。部位：全肝19例，肝右叶44例，肝左叶9例。数目：单发41例，多发31例。肝大2例，局限性膨隆24例。72例病灶共119个，不规则形18个。病灶大小：＜5cm 27个，5～10cm 76个，＞10cm 16个。边缘：清楚81个，不清楚38个。密度：均为低密度，CT值-2～25HU，密度均匀61个，不均匀58个。钙化57个，钙化形态为弧形、环状、团状、玫瑰状、层状及同心圆形钙化，并见水百合花征［3］3个，双边征［4］4个，囊中囊征1个。增强后无强化。本组58例做皮内包虫过敏试验，阳性率达96.9%。

　　2.6  肝囊肿  70例。部位：全肝13例，肝右叶31例，肝左叶26例。数目：单发35例，多发28例，弥漫7例。肝局限性膨隆11例。选择可数病灶60例中的97个病灶，密度均匀。病灶形态：圆形、椭圆形。＜5cm 85个，5～10cm 10个，＞10cm 2个。边缘清楚，均为低密度，CT值0～18HU。6例为弥漫型多囊肝，5例合并多囊肾，呈蜂窝样大小不等囊肿，密度不均，增强无强化。

　　3  讨论

　　3.1  常见肝脏占位性病变的主要CT征象

　　3.1.1  原发性肝癌  单发多见，病灶形态多数为圆形、类圆形，少数呈分叶状，个别呈不规则形。病灶边缘与肿瘤生长方式密切相关，以膨胀生长为主要的增长较慢，压迫周围肝脏组织或周围纤维组织纤维化反应，形成假包膜。如假包膜较厚，在平扫图上表现为一圈透亮带，即所谓的晕圈征［4］。绝大多数为低密度影，也有等密度及高密度影，其内有时可见更低密度灶，密度均匀或不均匀，但多数边缘不清楚，并可见结节征。增强多系不规则强化，并有周边强化，双期动态CT扫描动脉期主要为门静脉供血的肝实质为强化，而以肝动脉供血的肿瘤很快出现斑片状、结节状强化，CT值迅速达到峰值。门静脉期，正常肝实质对比增强密度开始升高，肿瘤对比增强密度迅速下降。平衡期肿块对比增强密度继续下降，肝实质反而呈高密度影，全程对比增强呈“快进快出”现象。可发生门静脉栓塞及淋巴结转移，大多数患者合并有肝硬化。

　　3.1.2  肝转移癌  常见多发病灶大多为圆形、椭圆形，少见分叶状及不规则形，密度均为低密度，不均匀较多，双期动态CT扫描见动脉期呈不规则边缘强化，门静脉期可出现整个瘤灶或不均匀强化。少数肿瘤中央病灶中心为低密度，边缘强化呈高密度，外周有一稍低于肝实质密度的水肿带，构成所谓的牛眼征［1］，也有中心为高密度。

　　3.1.3  肝血管瘤  单发多见，病灶形态为圆形、椭圆形，密度为低密度，均匀多见，其中可有更低密度影，增强扫描以边缘向中心扩展。双期动态CT扫描见动脉期可见病灶自边缘开始出现斑片状、结节状对比增强灶增强密度高于肝实质，接近同层大血管的密度，静脉期对比增强灶互相融合，同时向肿瘤中央扩展，最后使整个肿瘤增强，这时增强密度可逐渐下降，变为与周围正常肝实质密度相同的密度，整个对比增强过程表现“早出晚归”的特征。

　　3.1.4  肝脓肿  单发多见，病灶形态为圆形、椭圆形，少见不规则形，边缘大多不清，密度为低密度，大多不均匀，常出现不同密度的环带影，呈环征［2］。可以是单环双环甚至是三环。其中心区域密度稍低。增强扫描周围有不同程度的强化，环征显示明显。中央区强化不明显，多房可见分隔，内气体密度少见。

　　3.1.5  肝包虫病  可为单发，多发，病灶CT值-2～25HU，形态为圆形、椭圆形，少见分叶状及不规则形，边缘大多清楚，密度为低密度，均匀及不均匀，常易发生钙化。典型的因感染、损伤或囊液外漏，造成内外囊分离，有以下几种表现：内外囊部分分离，CT图像显示为双边征［3］；内外囊完全分离、塌陷、卷缩并悬浮于囊液中，呈水百合花征［3］。增强无强化。

　　3.1.6  肝囊肿  单发或多发，病灶呈圆形、椭圆形，边缘清楚，呈低密度影。密度均匀，CT值0～18HU，无钙化。对比增强后，囊内无对比增强，在周围强化的肝实质衬托下，囊肿境界更加清楚，囊壁菲薄一般不显示。多囊肝呈蜂窝状，增强无强化。

　　3.2  螺旋CT在肝脏占位性的诊断价值  螺旋CT分辨率高能确定和显示病变的形态、大小、数目以及与周围脏器的关系。螺旋CT突出的优点是扫描速度快和容积数据采集，在此基础上进行三维重建，可更加精确地显示病变的立体形态，而且能得到不同组织类型的3D图像，从而可详细了解各解剖结构的空间关系。肝脏占位性病变的关键所在是发现病变，螺旋CT扫描在高峰对比增强期进行，极少产生呼吸运动所产生的伪影，故更易发现小的病灶，并能提高诊断的敏感性和特异性。可发现直径在0.5～1.0cm以下的隐藏小占位，为一种无创伤、对肝脏占位具有较高的特异性，病变定位CT因其在横断扫描上的优势，被广泛应用于肝脏检查，对某些病变的显示优于B超。因此螺旋CT检查被认为是鉴别肝肿瘤性质的最有效的方法之一。众所周知，肝脏是由肝动脉和门静脉双重供血，正常肝脏门静脉供血占75%～80%，肝动脉仅占20%～25%，螺旋CT肝脏双期动态CT是在外周静脉内注入造影剂，分别在动脉期和静脉期扫描对病灶检出有互补作用。同时获取了动脉期和门静脉期的影像特点，了解病变的血供，能较好的做出定性诊断。双期CT能充分反映病灶的血供特征，明显提高病变定性诊断的准确性，对肝局灶性占位性病变的鉴别诊断也有明显的优势。CT诊断肝癌的敏感性为87.9%～90.1%，特异性为71.4%～84.8%。CT对肝血管瘤的诊断优于B超，尤其是3cm以上的病灶，90%以上病变可经CT确诊。然而螺旋CT双期动态扫描技术的应用，提高了肝癌诊断的敏感性(96.8%)和特异性(87.5%)，诊断准确率由普通CT的81.5%提高到94%以上，同样CT对肝转移癌、肝脓肿、肝包虫病诊断具有许多独特价值的征象。

　　3.3  鉴别诊断  （1）CT对肝囊肿和肝包虫诊断方面具有较多的特异性，诊断较为容易，关键在于肝囊肿有时与单纯包虫囊肿不易鉴别，而泡型包虫有时需要和肝癌鉴别，结合流行病史与包虫免疫试验鉴别，确诊多无困难。（2）肝癌、肝血管瘤、肝转移瘤、肝脓肿在平扫时常无特征性，除非很典型，否则很难鉴别。当病灶周围有小结灶并有肝硬化改变，甲胎蛋白阳性，增强时有不均匀强化，时间密度曲线呈速升速降型，延迟扫描无充填，门静脉有栓塞，淋巴有转移时，要考虑肝癌；转移性肝癌绝大多数有原发癌病史，结合病史不难鉴别；血管瘤大多在增强时从病灶周围向中心扩展，有快进慢出、逐渐充填的改变；肝脓肿典型的临床症状有发热、肝区疼痛，CT表现为低密度，增强可出现周边强化及蜂窝化。少数脓肿边缘清晰，须和囊肿区别。仔细观察脓肿的某一部分断面总是模糊的，而且周边往往有强化，中心密度稍高于肝囊肿。如囊肿继发感染，则两者可以极为相似，治疗后随访如边缘转为清晰但大小不变，则支持囊肿诊断［4］。大多数肝脓肿抗感染治疗后，随访病灶有吸收、缩小。总之，大多数肝脏占位性病变的螺旋CT诊断及鉴别诊断较为容易，极少数诊断较为困难。

　　【参考文献】

　　1  吴恩惠.医学影像学，第5版.北京：人民卫生出版社，2003，239.

　　2  宋发亮，王成伟.胸腹部比较影像学诊断.乌鲁木齐：新疆科学技术出版社，2004，281.

　　3  周康荣.腹部CT.上海：上海医科大学出版社，1993，59.

　　4  李果珍.临床CT诊断学.北京：中国科学技术出版社，1999，407，431.

　　（编辑：夏  琳）

　　作者单位： 841100 新疆焉耆，新疆兵团农二师焉耆医院放射科