点击显示 收起
带血管蒂皮瓣移植术是以组织瓣营养血管为蒂,通过局部转移来修复邻近组织缺损、创面修复、功能重建、器官再造、畸形矫正的一类手术。移植成活的关键是要有充足的血液供应。本文综述了带血管蒂皮瓣移植的基本原理、营养血管的解剖学基础、血供检测的几种方法，尤其是近年来高分辨率彩色多普勒超声在该领域的应用。
1 概述
带血管蒂皮瓣移植术是以组织瓣营养血管为蒂，通过局部转移来修复邻近组织缺损、创面修复、功能重建、器官再造、畸形矫正的一类手术。它既不同于传统的皮瓣移植术，因其保留了营养血管，使皮瓣切取不受长宽比例限制，手术一次完成，皮瓣旋转弧度大，覆盖范围广；也不同于吻合血管的游离组织移植术，因为不需吻合血管，不需特殊设备，手术相对简便安全，使其在近年来得到广泛的普及应用和迅速发展［1］。近20年来，由于广大解剖工作者的努力，对人体各种组织瓣的血供规律有了进一步的了解，现在人体几乎所有部位的皮肤均可形成皮瓣或肌皮瓣，这就使人体任何部位的创面均可采用带血管蒂组织瓣移位来修复［1］。组织瓣设计和切取的基础是皮肤的血管分布和血液供应移植成活的关键，是要有充足的血液供应，因此皮瓣外科从发展之初就与皮肤的血供研究密切相关。由于供区皮瓣的血管质量直接关系到手术能否成功，所以为避免供区皮瓣在手术切取中的失败，皮瓣移植术前必须熟悉皮瓣的应用解剖学情况，如皮瓣的供区血管数目及长度、内径及蒂长、走行方向及分布范围、血流动力学定量分析及解剖变异学准确的掌握，才能进行合理的设计及安全可靠的分离，为手术的成功奠定基础［2］。
2 皮瓣血供的解剖学基础
供区皮瓣的动脉可直接起源于深部的动脉干，也可由深部动脉干的分支发出。按起源的不同，可将皮瓣动脉分为3种（毛增荣，1984年）。（1）直接起源于深部动脉干动脉发出后，没有肌支到肌肉，而直接供应皮瓣，这种血管称为直接皮动脉。（2）起源于肌皮动脉，肌皮动脉进入肌肉后，除发出一些肌支至肌肉外，另有一些分支穿出肌肉而至皮瓣。这种供应皮瓣的分支称为肌皮动脉皮支。（3）起源于混合动脉混合动脉是指由深部动脉干发出的动脉分为两种分支，分别供应肌肉和皮瓣，互不交错。其中至皮瓣的分支称为混合动脉皮支。在传统的直接皮动脉和肌皮动脉两种皮肤血供类型的基础上，我国解剖学工作者又提出了动脉干网状血管（李洁，1980年）、肌间隙皮肤血管（钟世镇，1981年初）、肌间隙皮肤血管（钟世镇等，1982年）。但一般检测的主要是深部动脉干和肌皮动脉皮支，静脉一般与同名动脉相似，但口径较粗，吻合网更丰富［2］。皮瓣动脉的走行随部位不同而有差异，进入皮瓣以前，除肌皮动脉皮支的大部分发出后立即垂直穿过深筋膜进入皮下组织外，其余的皮瓣动脉包括混合动脉皮支、直接皮动脉及小部分肌皮动脉皮支，发出后都要在肌间隔或筋膜下疏松组织中走行一定距离，才穿过深筋膜进入皮下组织。穿入深筋膜以前，皮瓣动脉的走行方向基本上是向远心端。因部位不同，走行方向可稍有不同。在四肢都斜行向下；在头部及腹壁多斜行向上；在胸壁与肋间隙方向一致，但在侧胸壁皮瓣的动脉走行是向下方。皮瓣动脉的长度也颇不一致，长的可达70～80mm，短的可仅几毫米，行程长的动脉，口径相对粗一些，这种动脉常常是皮瓣的主要血管，可作为供皮区较理想的血管蒂。进入皮瓣以后，皮瓣动脉穿过深筋膜进入皮下组织后，主干在皮下组织中按原方向继续进行，行程的长短与动脉口径的粗细直接相关，其他则与其分布范围大小有关［2］。
3 血流的测定
3.1 超声多普勒血流计（UPF） 当高频声波射入血流时，入射声波的一部分被流动的红细胞散射而导致散射信号的频率发生变化，即多普勒频移。这是一项简单、快速、安全及可多次重复的方法。临床应用中效果尚不理想，多用于较深在血管的探测，因探测的位置常难以确定，准确性不高［3］，又由于该技术是通过听声判断，不能直观地显示血管。
3.2 激光多普勒血流计（LDF） LDF是基于多普勒转换原理设计的一种新型血流探测仪，它测定的是光线频率的转换，而不是超声波。LDF在应用中明显地受到外界光线的干扰，所以其监护的准确性有待于进一步验证［2］。
3.3 光电容积描绘仪（PPG） PPG作为血管性疾病的诊断方法，临床应用已有多年。其原理是光电脉冲传感器中的发光二极管发出的红外线照射于皮肤表面（深度=3mm），由皮肤表浅血管血液反射回的光线及传感器中的光敏晶体管接收转变成电信号。反射的红外线量随局部血容量的改变而迅速改变，从而随血管的搏动，电信号呈现出脉冲样的变化，经放大后可以直接显示或记录。PPG的优点是无损伤，可重复连续测定，但PPG的缺点是易受外界光线的干扰、温度的影响、探头与皮肤接触的压力影响。在静脉回流不足时，脉冲信号仍持续存在。所有PPG尚不能区别动静脉阻塞。
3.4 电磁血流测定仪（EMP） 当导电流体在磁场中经过时，形成一个移动的电导体，在磁场及流体流动方向成直角的方向上产生电动势，电动势强度与血流速度成比例，从而可测知流量。应用EMP可测定直径1～2mm血管的血流量，测定结果较准确可靠，连续提供流过血管的血流量。但在操作上要求极为严格，任何一个环节有问题均可造成测定上的误差；且只能用于实验研究测定轴型皮瓣主轴血管的血流，不能反映皮瓣循环的全貌［4］。
3.5 彩色多普勒超声血流显像（CDFI） 双功能超声仪（duplex Doppler ultrasound）将超声成像系统与脉冲多普勒有机结合，不仅可以显示血管的结构，而且具有距离选通能力，可显示血管的二维解剖结构及血流动力学指标。近年来，高分辨率超声的应用，尤其高频探头使0.1mm内径血管的无创性显像成为现实［5］。
3.5.1 革新 1995年Hallock等［6，7］应用彩色多普勒超声设计轴型皮瓣，认为该方法具有直观、准确和无创等优点。1997年谢汉波［8］等报道了12例带血管蒂皮瓣移植术前彩色多普勒检查结果，皮瓣的主干和皮动脉检出率为100%，均经手术证实；2001年陈越秀等［9］报道了高分辨率超声在带血管蒂组织瓣移植术前的应用价值；2003年袁家英等［10］报道了高分辨率超声检测技术在轴型皮瓣设计中的应用，后二者通过CDFI和彩色多普勒能量图（CDE）不仅检测到皮瓣的深部动脉干及肌皮穿支动脉的血管数目、内径、走行方向、分布范围，且脉冲多普勒提供血管多参数血流动力学定量指标，认为高分辨率超声这一无创性的检测方法可以在带血管蒂组织瓣移植术前生动形象直观地显示组织瓣内血管，准确评价血管质量，为手术提供科学依据，具有重要的临床价值。CDE是近几年出现的一种新的以能量作为探测模式的血流成像技术，由于CDE显示的信号探测范围广，且不受探测角度的影响，故对血流显示的敏感性高，利于低速血流的探测。不会发生混叠，不受Alisaing现象的影响，无彩色倒转现象。合理与CDFI进行优劣互补，有机结合，拓宽了彩色超声的临床应用范围，使以往很难探测到的低速血流和极低速血流得以准确显示，特别是微小血管和盘曲迂回的血管，为正确地评价血管质量以及皮支分布范围提供了可靠的科学依据［11］。
3.5.2 彩色多普勒超声探查技术的局限性 寻找较小内径的动脉比较费时，且要求检查者必须熟悉被探测血管的应用解剖，这样才能省时、准确；在显示血管的完整性、连续性方面，没有DSA那样直观、形象，便于临床医师的理解和认同；检查者本人也需将逐幅图像记入脑海之后，再进行三维重建和空间思维；对仪器的要求比较高等，故目前尚未广泛使用。
3.6 其他 X线血管造影获得的图像直观，但属于有创性的检查，尚有碘过敏及效价比等局限。磁共振可了解肌瓣的血供情况，也可分辨出是动脉还是静脉血栓形成［12］，用磁共振波谱分析通过了解组织代谢也可判断皮瓣血循环状况，但由于费用昂贵，短期内无法广泛使用［13］。综上所述，在带血管蒂皮瓣移植中的血供检测有重要的临床价值，高分辨率彩色多普勒血流显像和彩色多普勒能量图可生动形象地显示皮瓣移植的血流情况。相信随着仪器的不断进步，检测技术的不断提高，此方法检测带血管蒂皮瓣移植血供的应用前景将更加广阔。
【参考文献】
1 侯春林.带血管蒂组织瓣移位手术图解.上海:上海科学技术出版社,1992,1-8.
2 顾玉东.四肢的纤维外科修复.上海:上海医科大学出版社,1998,1-51.
3 Karkowski,Buncke HJ.Simplified technique for free transfer of groin flaps by use of a Doppler probe.Plast Reconstr Surg,1975,55:682.
4 Banis JC,Schwartz KS,Aciand RD.Electromagnetic flowmetryan expenrimental method for continuous blood folw measurement using a new island flap model.Plast Reconstr Surg,1980,66:534.
5 唐杰,董宝玮.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学,第2版.北京:人民卫生出版社,1999,7-13.
6 Hallock GG,Brwon CL，De Santis MJ.Preoperatjve identification of perforating vessels to the skin by color duplex imaging.J Ultrasound Med,1995,14（4）:263.
7 Miller TR,Potpartc Z,Colex LB,et al.The accuracy of duplex ultrasonography in the planning of skin flaps in the lower extremity.Plast Reconst Surg,1995,95（7）:1221.
8 谢汉波,平祖衡,鲍国柱.彩色多普勒探查在带血管蒂皮瓣移植术中的应用.中国超声医学杂志,1997,13（11）:62-64.
9 陈越秀,徐颍,闫火烽,等.高分辨率超声在带血管蒂组织瓣移植术前地应用价值.中国超声医学杂志,2001,17（5）:384.
10 袁家英,周晓东,雷永红.高分辨率超声检测技术在轴型皮瓣设计中的应用.中国美容医学,2003,12（5）:503.
11 罗福成,施红.彩色多普勒超声诊断学.北京:人民军医出版社,2002,24-25.
12 Elias DL，Nelson RC,Herbst MD,et al.Magnetic resonance imaging for detection of arterial and venous occlusion in canine muscle flaps and bowel segments.Ann Surg,1987,206:624.
13 Cuono CB,Armitage LM,Marquetand R,et al.Nuclear magnetic resonance spectroscopy of skin，predictive correlates for clinical application.Plast Reconstr Surg,1988,81:1.
（编辑：黄鉴一）
作者单位： 1 017000 内蒙古鄂尔多斯，鄂尔多斯市广厦医院超声科
2 010050 内蒙古呼和浩特，内蒙古医学院第一附属医院超声科
3 010030 内蒙古呼和浩特，内蒙古医学院第二附属骨科医院手足显微外科