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【摘要】 目的 探讨经皮穿刺切割活检肺部病变的阳性率、病理结果以及并发症。方法 对158例CT导引下经皮穿刺切割活检的病例资料进行回顾性分析。结果 经皮穿刺切割活检组织经病理学诊断150例，其中鳞癌59例，腺癌52例（4例为转移性腺癌），脓肿6例，间皮瘤3例，结核球9例，小细胞肺癌2例，炎性假瘤4例，恶性肿瘤（类型不定）9例，慢性炎症6例。穿刺切割活检阳性率为94.9%。并发症（气胸12例，出血9例）占14％。结论 CT导引下经皮穿刺切割活检阳性率高，并发症轻，比较安全，值得推广。
【关键词】 肺疾病；体层摄影术，计算机；活组织检查，针吸
肺部病变影像学表现复杂，通常有“同病异影，同影异病”之说。一些抗生素的不规范使用，使部分既往较具特征性表现的疾病变得特征不可靠，定性诊断困难。CT导引下穿刺切割活检术，方法简单、微创安全，能快速取得病理性诊断，对提高影像医生诊断水平和指导临床治疗有很大帮助。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2003年2月～2005年2月158例经皮肺穿刺切割活检的病例，男95例，女63例，年龄14～86岁，平均56岁。临床症状多为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸部不适等，病程1个月～1年。病变位于胸膜或与胸膜相连43例，位于肺实质内115例。病灶直径1.5～15.0cm，其中＜3.0cm 25例，3.0～5.0cm 82例，＞5.0cm 51例。
1.2 方法 在PICKER－PQS CT机上操作，病变位于肺门区与血管难以区分者，先做CT增强扫描。穿刺前常规薄层扫描，测量病灶大小以及到体表的距离，确定穿刺路径及穿刺角度和深度。使用体表导管栅条定位法，确定穿刺点，局部皮肤消毒，以利多卡因5ml局部麻醉。穿刺针为18G或17G C2型切割针。穿刺术中实时CT扫描，监视进针深度和方向，确认针尖位于病灶内（图1、图2），可推进针芯，再次扫描确认后，固定针芯推进针套进行切割，固定针尾部拔出穿刺针，取出穿刺切割的组织，用10%甲醛固定，做病理组织学检查。若切割的组织过少或不满意，可重复以上操作，直到取得足够的组织或满意为止。术后常规CT扫描，观察有无气胸、穿刺道出血等并发症。穿刺后常规观察4～6h。
图1 右肺下叶后基底段不规则形肿块，穿刺切割针显示在肿块内，切割活检组织病例诊断为鳞状细胞癌 图2 左上肺1.0cm直径孤立性结节，边缘有毛刺征象。穿刺切割针显示在结节内，切割活检组织病例诊断为炎性肉芽肿
2 结果
穿刺切割活检组织经病理学明确诊断150例，阳性率达94.9%。其中鳞癌59例，腺癌52例（4例为转移性腺癌），脓肿6例，间皮瘤3例，结核球9例，小细胞肺癌2例，炎性假瘤4例，恶性肿瘤（类型不定）9例，慢性炎症6例。不能诊断的8例，其中5例取材组织过少，2例提示血凝块，1例无任何组织。穿刺并发症：气胸是最常见的并发症，共发生12例，其中2例进行了胸腔闭式引流，5例进行吸氧，5例没有进行任何处理。出血发生9例，均为穿刺道出血，术后扫描穿刺路径见片絮状毛玻璃样高密度影，临床表现为咯血、痰中带血，经休息、对症处理后好转。并发症发生率约占13.3%。穿刺切割活检病例中显示周围型肺鳞癌的平均直径大于周围型肺腺癌。该结果与蔡春仙等讨论HRCT在周围型肺鳞癌和腺癌中的价值得出的结论相符［1］。
3 讨论
CT导引下经皮穿刺活检在临床疾病的诊断及鉴别诊断中的应用越来越广泛，众多学者在为提高穿刺活检的阳性率及诊断正确率、降低并发症等方面做了很多工作，推出了各种各样的穿刺针和穿刺方法［2～4］。文献报道细针穿刺抽吸活检并发症较少，阳性率偏低，粗针穿刺切割活检并发症相对较多，阳性率高。本组病例统计结果显示阳性率和并发症的发生率与文献报道基本一致。穿刺切割活检阳性率高可能与切割的组织较多且成型有关。并发症的发生与下列因素有关：病灶的大小和深度，操作者的经验和熟练程度，患者的年龄、原有肺部疾病及患者的合作程度，穿刺点的选择等。
3.1 提高穿刺切割活检阳性率的措施 通过本组病例的成功经验和失败教训，笔者认为要提高其穿刺切割活检阳性率必须注意以下几项内容：（1）穿刺针进到预定位置后一定要CT扫描确定针尖是否位于病灶内；（2）穿刺组织一定要是病灶实质部分。有学者认为大病灶穿刺较容易，但以笔者的经验显示小病灶穿刺诊断的正确率高，可能与小病灶大多是实体而无坏死液化有关；（3）可多点穿刺；（4）切割组织时一定要固定好针芯，防止假切割取不到病理组织。
3.2 减少并发症发生的办法 （1）选好穿刺点，尽量避开肺边缘部的肺大疱；（2）穿刺前一定要测量好胸壁厚度，针进胸膜时一定要快、准，以免撕裂胸膜（特别是脏层），引起气胸；（3）胸壁前部肋间隙内血管神经位于肋骨的下缘，穿刺经过肋间隙时一定要从肋骨上缘进针，胸壁后部肋间隙内血管神经位于肋骨的上下缘，穿刺经过肋间隙时一定要从肋间隙中部进针，避免损伤血管和神经。实践中穿刺到神经时患者会有触电样感觉，穿刺到血管时可引起出血及血肿；（4）尽量避免同一部位的反复穿刺；（5）病灶靠近大血管或与血管分界不清时，穿刺前一定要增强扫描，以免损伤大血管引起出血不止。综上所述，CT导引下经皮穿刺切割活检是一种并发症轻，安全性好和确诊率高的诊断方法，使肺部病变的诊断和鉴别诊断变得相对简单化，对提高影像学诊断水平有很大帮助，对临床治疗方案的选择具有重要的指导意义。
【参考文献】
1 蔡春仙，罗良平，向子云，等.HRCT征象在鉴别周围型肺鳞癌和腺癌中的价值.临床放射学杂志，2004，23：862.
2 李麟荪，贺能树.介入放射学—非血管性.北京：人民卫生出版社，2001，3.
3 张雪哲，卢延.CT、MRI介入放射学.北京：科学出版社，2001，8.
4 赵军，王开福.胸部CT导向穿刺活检准确性因素的分析.中华现代影像学杂志，2005，2（7）：648.
（编辑：陈 沁）
作者单位： 231400 安徽桐城，桐城市人民医院CT/MRI室