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【摘要】 目的 对照手术病理，分析原发性腹膜恶性间皮瘤超声图像的表现。方法 对照超声图像，回顾性总结11例经手术和尸解证实的原发性腹膜恶性间皮瘤病例。结果 超声图像特点：（1）壁层腹膜弥漫增厚似胎儿胎盘，脏层腹膜增厚常见消化道，充气肠袢被增厚腹膜包裹及粘连形成较大肿块，呈假肾征声像。（2）中至大量腹水。在超声引导下用自动活检枪取材病检效果好。结论 超声显像对该肿瘤诊断与鉴别诊断很有价值。
【关键词】 超声检查；腹膜肿瘤；间皮瘤
Ultrasonographic analysis of primary malignant peritoneal mesothelioma
LIANG Hong-min，XIANG Sha-li.Department of Ultrasonography,The First Affiliated Hospital，Kunming Medical College，Kunming 650032,China
【Abstract】 Objective To analyse the ultrasonographic presentations of primary malignant mesothelioma.Methods By comparing the pictures from ultrasound,eleven primary malignant mesothelioma cases proved by operation or autopsy were reviewed.Results The results showed the characteristics of primary malignant mesothelioma in ultrasonography as the following:（1） the parietal peritoneum was thickened like placenta,and the visceral peritoneum was also thickened.It was often shown that the digestive system and intestinal loops were surrounded by those thickened peritoneum.They were stuck together and then became a large mass.They looked like pseudorenal sign or ring target sign.（2） There were large or morderate amount of ascites.Biopsy should be performed under the guidance of ultrasound.Conclusion It is very useful and helpful for diagnosing and distinguishing primary mesothelioma to perform ultrasonography.
【Key words】 ultrasonography；peritoneal neoplasms；mesothelioma
腹膜恶性间皮瘤较为少见，发病率低，发生比较隐袭，临床无特异表现，诊断较为困难。本文报告我院经病理证实的11例原发腹膜恶性间皮瘤，重点介绍声图像表现及临床特点。
1 资料与方法
1.1 临床资料 11例均为我院83年以来的住院患者，男6例，女5例，年龄18～76岁，病程1～15个月，其中5例入院初诊结核性腹膜炎，4例腹部扪及包块，腹水征阳性11例。临床表现：腹痛、腹胀、消化不良、消瘦、乏力及大量顽固性腹水，腹水检查均为渗出液，其中8例为血性腹水，未查见抗酸杆菌，细菌培养阴性。胃肠道X线造影示2例有肠管移位、管腔狭窄、受挤压及近端肠管扩张。3例手术，5例经超声引导穿刺活检，3例行尸体解剖。11例病理诊断均为原发性腹膜恶性间皮瘤。
1.2 仪器和方法 应用Aloka SSD-650、1200型黑白超和Acuson Sequoia-512型及ATL超九型彩超，探头频率3.5MHz，5.0～13.0MHz。平卧或侧卧位空腹检查，观察腹腔有无占位病变，与周围器官组织的关系，腹水有无及多少，注意大网膜、肠管有无粘连成团块。重点观察腹膜情况，对增厚腹膜注意与腹腔内脏器官及大网膜等相鉴别，对腹腔各脏器及腹腔淋巴结均仔细观察。对增厚腹膜可在超声实时引导下用自动活检枪行腹膜组织切割活检。1992年以后用彩超观察肿块内有无血流信号。
2 结果
11例患者的声像图表现：（1）腹膜片块状或结节样增厚，形成肿瘤结节，中低水平回声，肿块内有较丰富的血流信号。有的结节相互融合成块、僵硬，增厚度1.5～5cm不等。增厚壁层腹膜在腹水衬托下似胎儿胎盘（图1）。脏层腹膜明显增厚多见于消化道，充气肠袢被增厚腹膜包裹形成较大的含气性肿块，呈假肾征或靶环征样。肠袢互相粘连固定，活动度差，肠管管腔强回声偏心及近端局部肠管扩张、积液，有不全梗阻表现。（2）增厚腹膜与腹壁或脏器连为一体。（3）腹腔内有中至大量腹水，多为血性腹水。（4）大网膜受侵时呈条状、团块状强回声包块，并与受侵脏器粘连（图2、图3）。（5）多数患者腹腔淋巴结未见肿大，肝、胆、胰、脾、肾无异常。
3 讨论
病理上腹膜间皮瘤按形态可分为两种类型，即局限性腹膜间皮瘤与弥漫性腹膜间皮瘤，真正的间皮瘤大部分多表现为孤立良性或者是弥漫恶性。腹膜恶性间皮瘤通常表现瘤组织呈众多小结节或斑块被覆于腹膜的脏层和壁层，随着肿瘤的发展，则呈片块状的增厚，呈胼胝样广泛覆盖于壁层腹膜或腹腔脏器的表面,可伴有大小不等的肿块和结节［1，2］。本组11例均属于弥漫性腹膜恶性间皮瘤，7例瘤组织侵及壁层腹膜，4例瘤组织侵及脏层腹膜及大网膜、肠系膜。声像图表现为正常腹膜线条样结构消失，被增厚的凸凹不平低回声区或结节取代，并向腹腔内隆起。增厚壁层腹膜在腹水衬托下似胎儿胎盘，沿腹膜呈胼胝状匍匐生长。脏层腹膜明显增厚多见于消化道，充气肠袢被增厚腹膜包裹形成较大的含气性肿块，呈假肾征或靶环征样，即近中心部分为强回声，而周边实质低回声包绕，受侵肠袢粘连固定，活动度差；肠系膜、大网膜受侵时呈条状、团块状稍强回声包块，并与受侵脏器粘连；在中至大量无回声腹水衬托下，较为清晰地显示腹内瘤块的形状。与手术、尸解所见对照，基本上反映了腹膜恶性间皮瘤的大体病理所见。恶性间皮瘤侵及浆膜产生腹水，这种腹水属于渗出性腹水，量多，其中可有脱落的间皮瘤组织碎块或细胞，也可有出血形成血性腹水，超声显像表现为无回声或有细点状的可流动液体。上述腹膜恶性间皮瘤的生物学特点是超声诊断的基础。结合临床大量顽固性腹水，腹部触诊有板状腹的体征［3，4］，笔者认为超声显像对原发性腹膜恶性间皮瘤的诊断很有价值。原发性腹膜恶性间皮瘤的确诊依赖病理组织学检查，但由于腹水中脱落细胞较少且易发生退行性改变，故要依靠腹水中查到大量异型间皮细胞亦比较困难，腹腔镜检查常受一些条件限制，剖腹探查又不易被患者接受。在实时超声引导下用自动活检枪行增厚腹膜组织切割送病理检查，为本病提供了一种简捷快速的诊断手段，效果较好。瘤发病率低，发生比较隐袭，临床无特异表现，诊断较为困难。患者常以腹块或腹水就诊，常被误诊为结核性腹膜炎或腹腔脏器肿瘤。本组7例均被误诊为结核性腹膜炎而行抗结核治疗无效。而实时超声显像检查借助腹水良好的透声窗能清晰地观察到该瘤上述影像学特征，为临床提供早期诊断线索。此外，实时超声显像可借助腹水良好的透声窗观察腹膜非规则均匀增厚呈实性肿块，肠管无广泛粘连、腹腔淋巴结不肿大等可排除结核性腹膜炎；观察肝、脾无异常，门静脉、脾静脉不增宽而排除肝硬化腹水。腹膜间皮瘤一般认为沿腹膜表面生长，极少浸润脏器深部及淋巴转移。本组11例均未见脏器及淋巴结转移现象。而彭氏统计的病变浸润空腔脏器深部引起溃疡或穿孔5例（2.1%），肝转移3.8%，淋巴结转移率3.8%［4］。巩氏报道的腹膜间皮瘤有腹腔淋巴结及肝转移［5］。Juanrosai也观察到晚期肿瘤可以局部浸润肠壁、脾门和肝门、胃壁、胰腺、膀胱、前腹壁和后腹膜，可以发生后腹膜或盆腔淋巴结转移［1］。这说明随着肿瘤发展，可发生浸润脏器深部，淋巴转移和血行转移。这在影像学检查时应引起高度重视。综上所述，笔者认为实时超声显像及超声引导下穿刺活检对原发性腹膜恶性间皮瘤的诊断与鉴别诊断很有价值。
【参考文献】
1 Juanrosai（著），回允中（译）.阿克曼外科病理学，第8卷.沈阳：辽宁教育出版社，1999，2141-2144.
2 刘复生，刘彤华.肿瘤病理学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997，975.
3 赵亚刚，郭学刚，周兰，等.原发性恶性腹膜间皮瘤临床回顾分析.中国医师杂志，2003，5（6）:777-778.
4 彭德银.国内腹膜间皮瘤236例诊断分析.中国肿瘤与康复，1996，23（2）：75-76.
5 巩新玲，吴群，亓业红，等.超声对腹膜间皮瘤诊断价值探讨.临床超声医学杂志，2005,7（1）:26-28.
（编辑：唐 城）
作者单位： 650032 云南昆明,昆明医学院第一附属医院超声科