低张直肠水灌肠多层螺旋CT检查诊断直肠癌的价值

    【摘要】  目的  探讨低张直肠水灌肠多层螺旋CT在直肠癌CT表现及诊断价值。方法  肌注山莨菪碱（645-2）20mg后，直肠灌注温生理盐水进行CT扫描，分析经肠镜取材病理证实及手术证实的25例直肠癌资料。结果  多层螺旋CT显示肿瘤部准确率100%，低张直肠水灌肠多层螺旋CT可见病变肠壁增厚、突出腔内的肿块、肠腔狭窄及浆膜面毛糙，可见直肠癌侵犯邻近器官及远处转移。结论  低张直肠水灌肠多层螺旋CT检查对直肠癌的术前诊断有很大价值。扫描前良好的肠道准备及扫描方法是多层螺旋CT对直肠癌诊断及分期的关键。

    【关键词】  直肠肿瘤；灌肠；体层摄影术，X线计算机；诊断
 
    The value of multiple sprial CT for diagnosing rectal cancer combined with low-tension enteroclysis

    LUO Lin,WANG Shuqing,ZHU Yonghua,et al.Department of Radiology,No.1 Hospital of Qujing,Qujing 655000,China

    【Abstract】  Objective  To study CT presentations of rectal cancer with lowtension water enteroclysis and its diagnosis value.Methods  After intramuscular injection of 654-2 20 mg and perfusing rectal with warm nature water,we scaned 25 patients by CT which had been diagnosed as rectal cancer by operations or rectoscopy biopsy.Results  The diagnositic accuracy rate of CT for rectal cancer was 100 percent.The CT presentations of rectal cancer after lowtension water enteroclysis included deeper rectal wall,tumour in rectal cavity,contractive rectal cavity,coase rectal serous and figures of adjacent distal metastat.Conclusion  The preoperative diagnositic value of CT combined with lowtension enteroclysis is excellent.Good rectal preparation and correct scanning methods could guarantee the excellent CT presentations of rectal cancer.

    【Key words】  rectal neoplasms；enema；tomography,X-ray computed;diagnosis

    直肠癌是我国消化道常见的恶性肿瘤，近几年随着我国人民生活水平提高和饮食结构的改变，直肠癌发病率呈逐年升高的趋势，因直肠癌位置较低，临床上应用最多的是肛门指检和结肠镜检，尽管这两种方法都有优势，但都只能显示腔内病变情况，随着CT技术的提高及扫描方法的改进，尤其是多层螺旋CT的临床应用，对直肠癌诊断及分期准确性有了明显提高，为临床治疗方案的制定提供了有利指导。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  笔者收集2001年5月～2004年5月临床拟诊为直肠癌而行多层螺旋CT检查25例，男18例，女7例，年龄28～77岁，平均51.2岁，所有患者经结肠镜取材病检证实，20例手术后进一步证实。临床症状主要为腹痛、腹胀、消瘦、便血或黏液血便、大便次数增多、变细等。

    1.2  检查方法  采用PHILIPS MX8000多层螺旋CT机检查前半天清洁灌肠确保肠道干净，上检查床前从肛门灌温生理盐水300～500ml，灌水量以患者承受能力为限、以多为优，为了最大限度减少肠蠕动和痉挛，灌肠前肌注山莨菪碱（654-2）2mg，先倾卧位行病变部位平扫，条件为120kV、150mA，层厚6.5cm，重建5cm，螺距1.25，确定病范围后制定增强扫描计划，动脉期以原发病灶区，静脉期扫描包括肝脏、腹、盆腔，条件：120kV、150mA、层厚3.2cm，重建层厚1.6cm，螺距1.25，所得图像均做MPR重建处理。

    2  结果

    所有患者均顺利完成低张水灌肠多层螺旋CT扫描检查，无明显不适、并发症及过敏反应出现，肠腔水充盈扩张符合诊断要求，正常直肠壁厚度0.1～0.4cm，平均0.3cm。1例因灌水后激惹反应直肠内水量不足，肠壁扩张不满意。

    2.1  病变部位  25例直肠癌发生于直肠中下段20例，直肠上段5例，距肛门最短距离3cm。

    2.2  病理及分期  腺癌23例，黏液腺癌2例，手术根据Dukes改良分期法［1］，分为Ⅰ期，肿瘤局限于黏膜，本组0例；Ⅱ期，肿瘤侵犯肌层，无淋巴结转移，本组2例；Ⅲ期，肿瘤限于或穿过肠壁伴淋巴结转移，本组8例；3例伴远处转移。CT分期：根据Thoeni，Moss等制定的CT分期法［1］,本组未见Ⅰ期病例（腔内肿块，壁无增厚）；Ⅱ期14例，肠壁增厚0.6cm以上，无周围组织浸润；Ⅲ期8例，肠壁增厚，向外侵犯，周围淋巴结肿大；Ⅳ期3例，有远处转移。

    2.3  CT表现  低张直肠水灌肠CT检查病灶部位与结肠镜及手术所见一致，病灶显示率100%，MPR显示直肠病变长度约3～7cm。（1）肠腔内实质性肿块：18例为节结状肿块自肠壁向腔内突起，部分呈偏心性不规则肿块（图1、图2）。（2）肠壁增厚：肠壁呈环形及半环形增厚，厚约0.7～2.2cm，平均1.3cm，密度均匀，CT值30～40HU，增强后强化CT值50～60HU，肠壁局限或广泛性僵硬12例，所有病例均见肠腔不同程度狭窄，病灶内缘在肠腔内水对比剂的衫托下显示清晰（图3、图4）。（3）侵犯邻近器官组织及转移征象（图5）：①4例浸润直肠周围脂肪，肠壁浆膜缘毛糙，脂肪间隙混浊。②周围器官受侵，2例直肠病灶与阴道后壁相连间隙消失，壁毛糙。③淋巴结及远处脏器，对淋巴结的观察以淋巴结直径＞1.0cm为肿大淋巴结，6例有盆腔及腹股沟淋巴结肿大，3例肝脏有类圆形低密度转移灶。

    图1  直肠癌水灌肠后直肠壁局限性增厚隆起  图2  增强扫描直肠癌明显强化,呈一不规则肿块向腔内突起。MPR显示直肠浆膜层受侵犯,边界毛糙  图3  MPR重建示直肠壁增厚,管腔狭窄  图4  曲面MPR重建示直肠癌侵犯的范围及管腔狭窄程度  图5  曲面MPR示直肠癌的侵犯范围及距肛门的距离

    3  讨论

    3.1  扫描方法的改进  直肠属空腔器官，如直肠扩张不良，正常的肠壁与病灶难以区分，本组病例应用多层螺旋CT扫描，扫描速度快，范围覆盖广、分辨率高。扫描前直肠均做清洁灌肠准备，扫描前用温生理盐水保留灌肠，平均灌水量350ml，使肠道充分扩张，正常肠壁充分展开。配合645-2的低张作用，减少肠腔的收缩和痉挛，防止假性狭窄的出现［2］。用团注非离子型对比剂提高病变与正常肠壁及肠腔内、肠壁外组织的对比度，通过平扫和动脉期、静脉期双期增强扫描动态观察病变的强化程度，以判断浆膜层受侵犯、突破、临邻近器官浸润和淋巴结转移及肝脏、腹盆腔远处转移情况［3］。多层螺旋CT所得到的横断图像结合MPR的冠、矢状及曲面重建图像能清楚显示病变与正常肠壁的分界，清晰显示病变是否向肠腔内突起或向肠壁外侵犯，更便于判断病变大小、长度、位置、距肛门的距离和侵犯范围，从而有利于对肿瘤术前正确的分期，有助于临床确定手术治疗方式及判定预后。本组25例患者中直肠癌病灶均被显示，并且与手术及结肠镜所见部位吻合，这充分说明扫描前患者肠道准备及扫描方法对直肠癌诊断的重要性。

    3.2  直肠癌的CT特征  （1）肠壁增厚，低张水灌肠CT检查使肠壁扩张后，一般正常壁厚为1～2mm，若＞3mm则怀疑有病变，＞6mm肯定异常，尤其对肠壁的局限性增厚更有价值，肠壁可部分或广泛僵值。（2）肠内实后性肿块，大小不一，分叶状或不规则肿块自肠壁突入肠腔内，增强扫描壁呈中度增强，肿块出现坏死时，则出现不均匀强化。（3）肠壁不规则狭窄，呈圆形，花瓣状、裂隙状，曲面重建能较好显示狭窄全貌。（4）浆膜面毛糙，肿瘤突破肠壁侵犯浆膜和周围脂肪时，显示浆膜面毛糙，可见条索状或棉絮状致密影。（5）Ⅲ～Ⅳ期的直肠癌可见邻近组织和器官受侵犯，表现为肿瘤与其之间的脂肪层消失，其内出现肿块及密度改变，也可共同见到盆腔，腹腔淋巴结肿大及肝脏转移。

    3.3  低张直肠水灌肠多层螺旋CT对直肠癌诊断的限度  （1）正常直肠壁可分三层结构（黏膜层、肌层、浆膜层），在直肠充分扩张后，本组均未能显示出分层的结构，只表现为单层肠壁结构，CT对Ⅰ～Ⅱ期肿块难以鉴别，有一定缺限，而文献报道直肠内线圈MRI可显示肠壁的分层［4］，对Ⅰ～Ⅱ期肿瘤的分期高于CT。因此对早期微小病变的检查需结合MRI，肠镜及直肠超声等检查，以提高对早期病变的检出率及分期准确性。（2）CT对直肠癌的淋巴结转移较低，不易检出小的但已有转移的淋巴结，也不能分辨淋巴结肿大是炎性，还是转移性所致，但有淋巴结转移时，肿瘤大多已突破肠壁向外累及周围组织，因此CT分期手术分期符合率仍较高。

    【参考文献】

    1  李松年.现代全身CT诊断学.北京：中国医药科技出版社，2001，10-38.

    2  黄海平，汪长胜，刘长玲，等.低张结肠水灌肠CT研究.实用放射学杂志,1998,14（9）：547.

    3  管生,高剑波,李荫太,等.低张水灌肠螺旋CT扫描对大肠癌的术前分期研究.中华放射学杂志,2001,35（3）：262-266.

    4  蔡香然,陈棣华,蒋光愉,等.结直肠癌的MRI初步研究.中华放射学杂志,2003,37（4）：422-427.

    （编辑：宋  青）

    作者单位： 655000 云南曲靖，曲靖市一院放射科