点击显示 收起
【摘要】 目的 评价经皮腔内肾动脉成形术（PTRA）治疗肾血管性高血压的价值。方法 82例全部行DSA检查，肾血管狭窄者行PTRA术或外科手术，观察其治疗效果。结果 82例患者行肾动脉造影后血管正常者49例，异常者33例，其中单侧肾萎缩5例行外科手术（肾动脉搭桥1例），肾动脉狭窄28例行经皮腔内肾动脉成形术（PTRA）（血管内支架5例），术后10例血压降至正常或基本正常，13例血压得到改善，5例无效，总有效率达82.1%。结论 DSA检查和PTRA术在诊断和治疗肾血管性高血压方面有明显的临床价值。
【关键词】 高血压，肾血管性；数字减影血管造影术；经皮腔内肾动脉成形术
Procedure of interventional DSA for the diagnosis and treatment of renovascular hypertension
WANG Lian-xiang,ZHANG Li-ping,LI Shu-ying,et al.Center of Interventional Treatment,Qianfoshan Hospital,Jinan 250014,China
【Abstract】 Objective To evaluate DSA and percutaneous transluminal renal arterioplasty （PTRA） for the treatment of renovascular hypertension.Methods 82 suspected patients with renovascular hypertension were given DSA examination.28 patients were treated by means of PTRA while another 5 cases with unilateral kidney atrophy treated surgically.Results 49 patients were normal,33 patients were abnormal,28 patients were treated by means of PTRA.Blood pressure （BP） had got to normal in 10 patients while in 13 patients BP dropped noticeably after PTRA.The overall benefit rate was 82.1%.Conclusion DSA and PTRA are clinically effective for the treatment of renovascular hypertension.PTRA is technically successful.
【Key words】 hypertension,renovascular;digital subtraction angiography;percutaneous transluminal renal arterioplasty
高血压是一种严重危害人体健康的常见病，高血压指动脉血压高于正常水平，是一种临床常见综合征。成人血压经常＞140/90mmHg，即为高血压（世界卫生组织的诊断标准，成人收缩压160mmHg或以上和舒张压95mmHg或以上为高血压。舒张压高于90mmHg而低于95mmHg，或收缩压高于140mmHg而低于160mmHg定为临界高血压）。我国人群高血压的患病率，据1979年普查资料为3%～9％，北方地区较南方高，而高原地区更高，可达9%～14％。我国高血压患病率渐有增高，但与欧美国家患病率（10%～20％）相比，则相对较低。高血压可分为原发性和继发性两大类。高血压作为主要临床表现而病因不明的称原发性高血压亦称高血压病，约占所有高血压病人的90％。在某些疾病（肾病、内分泌疾病、动脉炎症及狭窄、脑部病变）中，高血压只是其临床症状之一，称继发性高血压或症状性高血压。直接因肾脏疾病引起的高血压称为肾性高血压，约占成人高血压的5%～10%，是继发性高血压的主要组成部分。其中肾动脉狭窄导致肾缺血引起的称肾血管性高血压，在整个肾性高血压中所占比例尚不及一半。所谓肾血管性高血压，是指各种原因引起的肾动脉或其主要分支的狭窄或闭塞性疾病，引起肾血流量减少或缺血所致的高血压。这种类型的高血压若能及时诊断明确，并采取外科手术或介入治疗的方法解除狭窄或闭塞，高血压可以逆转。我院1990～2005年共对82例临床诊断为肾血管性高血压的患者进行了介入诊疗术并取得良好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 82例患者中男40例，女42例；年龄7～60岁，平均33岁。均有高血压病史，临床上主要表现血压持续升高，尤以舒张压增高更明显，用一般降压药物治疗很难控制，常伴有心血管病变（如冠心病等）。由于血压升高，还常出现头晕头痛，胸闷心悸，恶心呕吐及视力减退等症状。此外，腰痛也是较常见症状，部分患者有血尿或蛋白尿，严重时可出现心力衰竭、肾功能不全、营养不良等肾病综合征表现。
1.2 方法 82例肾性高血压患者均采取Seldinger技术行股动脉穿刺，引入猪尾巴导管先行腹主动脉造影，以明确动脉血管有无狭窄及狭窄的部位、范围和程度。在用Cobra导管分别做两侧肾动脉造影，进一步明确病变的性质及狭窄程度。肾动脉狭窄（RAS）病例应用球囊导管和血管内支架进行肾动脉成型术（PTRA），术中应用肝素5000u，术后2天静脉维持肝素化，其后口服抗凝药（阿司匹林，每日0.3g，连服4个月）。所用球囊长度以长于狭窄段2mm为佳，直径以等于狭窄血管近端的动脉直径等于或稍大于1mm效果好。本组病例肾动脉直径3～7mm，所用球囊直径2～8mm，长度20～60mm。每次扩张15～45s，可行数次扩张［1］。
2 结果
82例患者行肾动脉造影后血管正常者49例，异常者33例，其中单侧肾萎缩5例行外科手术（肾动脉搭桥1例），肾动脉狭窄28例行经皮腔内肾动脉成形术（PTRA）（血管内支架5例）。术后随访1～12个月，10例血压降至正常或基本正常，13例血压得到改善，5例无效，总有效率达82.1%。PTRA术后血肌酐水平较术前不同程度下降，其中8例术后蛋白尿明显减轻。
图1 普通腹主动脉—肾动脉造影血管影像交叉或重叠
图2 普通造影肾内小血管显影不清楚
图3 DSA图像的分辨率高病变显示清楚
图4 肾实质内的小血管显示清楚
3 讨论
肾动脉狭窄的病因在西方国家以动脉粥样化为主［2］，由动脉粥样硬化斑块增生所引起者多见于老年人。在印度及我国则以动脉炎为主［3］，由大动脉炎所引起者多发于青年人，本组病例50%为大动脉病变，所报告的病例以动脉炎为主，纤维肌肉发育不良及动脉粥样硬化所占比例较低。但是随着我国人口的老龄化，以及生活水平提高后饮食结构的变化等，估计动脉粥样硬化导致的肾血管性高血压的发病率会逐年增高。由肾动脉狭窄引起的顽固性高血压可发生于任何年龄，但＜30岁的患者较多见。本组对不同病因的患者行PTRA后疗效无明显差别，纤维肌肉发育不良患者接受PTRA术的疗效是最佳的，动脉粥样硬化患者如病变弥漫则疗效欠佳。疗效主要与病变的部位、范围及严重程度有关。本组病例通过造影发现49例肾动脉无异常，由于肾血管性高血压缺乏明确的临床特点，在做介入诊疗之前应加强临床诊断。介入诊疗是有创检查，虽然通过腹主动脉—肾动脉造影术可以观察腹主动脉、肾动脉及其分支和肾实质的显影形象，从而明确肾动脉狭窄或闭塞的范围和程度，并为制定正确的手术方法提供依据，但是进行造影之前还是要进一步诊断。关于肾血管性高血压的诊断，首先应排除肾外性的疾病。肾实质性高血压除详细询问病史外，病因的诊断一般可用泌尿系统疾病的常规检查和某些特殊检查即可确定。肾血管病变的诊断，则需补充其他特殊检查方法。进行实验室检查和放射线检查，如排泄性尿路造影以观察肾脏大小、显影情况，肾盏、肾盂、输尿管的解剖形象及功能状况；分肾功能试验，直接检测各侧肾脏的具体功能；放射性同位素检查，也是了解每侧肾脏功能的一种良好的筛选手段；肾素活性测定，则不仅有助于诊断，也是决定手术适应证和预测疗效的重要依据。随着科技的发展，现在又有几种新的无损伤检查手段，如螺旋CT、核磁共振动脉造影、彩色多普勒等。数字减影血管造影术（digital subtraction angiography，DSA）的优点，普通腹主动脉—肾动脉造影在肾动脉狭窄诊断上亦有缺点，如血管影像交叉或重叠、显影不清楚等（图1、图2）。因此，在部分病例还需进行选择性动脉造影或超选择性动脉造影，并进行减影处理方可精确地看清肾动脉的狭窄及各级分支病变。DSA的分辨率足够观察肾实质内直径小至1mm的血管，可诊断肾动脉病变达91.1%，有参考价值者6.6%，只2.3%影像不能做出诊断。DSA可以区分纤维肌肉发育不良、动脉粥样硬化、肾萎缩、肾动脉细小或肾动脉闭塞等症。在显影不够满意的病例，可因肾动脉开口处极度狭窄致使显影剂密度不足而影响肾内血管小分支的浓度，也可因动脉的重叠或心排血量不足所致。DSA可测出肾内血液分布的数值、灌注情况、积蓄功能以及廓清功能等，从而可准确地评估两肾的生理功能（图3、图4）。PTRA操作技术简便，较安全可靠，是目前治疗本病的首选方法，特别对不能耐受手术治疗者尤为适宜，故有人把PTRA看作手术治疗的一种交替疗法，并可在行动脉造影的同时进行PTRA治疗，这样可使患者少做一次动脉插管。本组28例患者接受PTRA术并收到良好效果，但术后肾动脉有再狭窄的可能，为了降低再狭窄率，介入医师一定要在操作中动作轻柔，选择合适的球囊以减少血管壁的损伤，手术前后应用抗凝血药物以减少血小板在损伤部位的聚集和血栓形成。PTRA疗效不佳或血压再次升高时，可重复PTRA或改用手术治疗。
【参考文献】
1 王连祥，张光，李淑英，等.介入诊疗术用于肾性高血压患者效果观察.山东医药，2004，44（11）：52-53.
2 Bonelli FS,Mckusick MA,Textor SC,et al.Renal artery angioplasty:Technical results and clinical outcome in 320 patients.Mayo Cline Porch,1995,70（11）:1041.
3 张建，董宗俊，俞恒锡.经皮腔内肾动脉成形术治疗肾血管性高血压.中华外科杂志，1996，34（7）:427.
（编辑：宋 青）
作者单位： 250014 山东济南，山东省千佛山医院介入治疗中心