微小乳腺病变的影像学诊断及超声引导下定位活检的临床应用

    【摘要】  目的  评价和比较乳腺X线摄影、超声成像以及二者联合在微小乳腺病变中的诊断准确率；探讨超声引导下定位活检对微小乳腺病变的临床应用。方法  46个微小乳腺病变同时行乳腺X线和超声成像检查，及超声引导下定位活检。根据怀疑乳腺病变的恶性程度，将术前X线检查、超声成像、二者联合将病变分为四级：Ⅰ级良性；Ⅱ级不能定性；Ⅲ级可能恶性；Ⅳ级恶性。前瞻性记录三种方式的分级，并与病理诊断对照。结果  超声引导下定位切除的46个微小乳腺病变，良性35个，恶性11个。二者联合对乳腺微小病变诊断的敏感性为100％，特异性为94.3％，诊断准确率为95.7％。乳腺X线检查和超声成像的敏感性分别为90.9％和63.6％，特异性分别为91.4％和94.3％，诊断准确率分别为91.3％和87％。二者联合的各项指标均优于单纯采用乳腺X线检查和超声成像。结论  联合应用乳腺X线摄影检查和超声成像可提高对乳腺微小病变诊断准确率。超声引导下定位，对微小乳腺病变的切除准确可靠，具有较大的临床应用价值。

    【关键词】  乳腺X线摄影；超声检查；微小乳腺病变；活组织检查，穿刺

    Imageologic diagnosis of non-papable breast lesions and the clinical value of US-guided biopsy

    ZHANG Sheng-hua,WANG Guang-zhen,GAO Yun,et al.Department of Radiology,The Peoples Hospital of Langfang,Langfang 065000,China

    【Abstract】  Objective  To evaluate the accuracy of mammography,ultrasonography and combination of the two methods in nonpapable breast lesions;and to assess the clinical usefulness of USguided biopsy for nonpapable breast lesions.Methods  A total of 46 patients with nonpapable breast lesions was enrolled in this study.According to the grade of suspicion of malignancy by imaging manifestations,every lesion was prospectively classified according to mammographic and ultrasonographic findings into four categories as follows:category Ⅰ:benign;category Ⅱ:equivocal;category Ⅲ:probably malignant;and category Ⅳ:malignant.The imaging classifications were compared with pathologic diagnosis.Results  Of the 46 breast lesions diagnosed pathologically,35 lesions were proved benign and 11 malignant.The sensitivity,specificity,and accuracy of combination of the two modalities were 100%,94.3%,95.7%.The sensitivity,specificity,and accuracy of mammography and ultrasonography were 90.9% and 63.6%,91.4% and 94.3%,91.3% and 87% respectively.Every parameter of the two modalities had significant increase than that of each single modality.Conclusion  A higher diagnostic value can be achieved by using the combination of the two modalities.US-guided biopsy plays an important role of localization and qualitative determination in diagnosis of nonpapable breast lesions.

    【Key words】  mammography;ultrasonogrphy;breast diseases;biopsy，needle

    乳腺癌的发病率逐年上升，现已跃居女性恶性肿瘤的首位。因此，乳腺癌的诊治已成为一个重要的临床课题［1,2］。由于目前尚缺乏对乳腺癌的一级预防方法，降低乳腺癌的治愈率和死亡率的关键在于早期发现、早期治疗。影像学检查在乳腺癌的早期发现中起着重要的作用，在众多的影像学检查方法中，乳腺X线摄影是早期发现乳腺癌最有效和最可靠的方法，但由于我国卫生经济资源有限，乳腺X线摄影设备在基层医院普及率不高，而超声成像由于其方便、价廉，深受基层医院的青睐。随着高频超声成像设备的迅猛发展，超声成像已成为乳腺X线摄影的主要辅助检查方法。本研究旨在评价和比较乳腺X线检查和超声成像以及二者联合在乳腺微小病变中的诊断准确率，同时探求超声引导下定位活检对微小乳腺病变的临床应用价值。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2004年8月～2005年12月1480例患者同时行乳腺X线和超声成像检查，对120例患者共135个乳腺病灶进行了病理学检查，其中对46个微小乳腺病变进行了超声引导下定位活检。

    1.2  乳腺X线检查方法  使用芬兰Sophie Classic高频乳腺专用机，CR为Kodak 900。常规取轴位（CC）及内外侧斜位（MLO）摄影。

    1.3  乳腺超声成像  使用5～12MHz线阵变频探头（LOGIQ-5），行双乳及腋窝全面检查。扫查时将探头沿水平和垂直方向自外向内缓慢进行，再以乳头为中心环形扫查，然后用彩色多普勒超声成像探测病变内的血流情况，记录病变特征及分级。

    1.4  定位方法  进行超声定位前，首先进行双乳超声检查。清晰显示病变后，与临床触诊结果和X线摄影结果对比，确定超声显示的病灶与上述方法发现的病变为同一病变后进行定位工作。定位于手术前30min左右进行，根据病变的深浅，选择1～3寸、32号针灸穿刺针，在超声实时引导下将定位针垂直刺入病灶，尽量靠近中心，至最佳位置后，留置针灸定位针于组织中并固定于皮肤表面，将患者送入手术室，进行切除活检，视术中快速冰冻结果再确定下一步处理方案。

    1.5  乳腺病变的分级  参考北美放射学会（American College of Radiology，ACR）制定的“乳腺影像报告和数据系统”（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）的标准［3］，将术前X线检查、超声成像、二者联合将病变分为四级：Ⅰ级良性；Ⅱ级不能定性；Ⅲ级可能恶性；Ⅳ级恶性。前瞻性记录三种方式的分级，并与病理诊断对照。

    1.6  统计学方法  应用SPSS 11.0统计软件包，采用卡方检验。P＜0.05认为统计学差异有显著性。

    2  结果

    2.1  一般情况  120例患者共发现135个乳腺病灶，其中46个微小乳腺病变直径在0.3～1.0cm之间，临床不能触及，进行了超声引导下定位活检。46个微小乳腺病变中，良性病变35个，恶性病变11个。良性病变患者的年龄为27～84岁，中位年龄46岁；病变位于左乳14个，右乳15个，双乳3个；所有患者均为女性。

    2.2  乳腺X线检查、超声成像以及联合诊断对微小乳腺病变的分级

    2.2.1  乳腺X线检查对微小乳腺病变的诊断分级  46个微小乳腺病变的乳腺X线摄影的分级，见表1。

    2.2.2  乳腺超声成像对微小乳腺病变的诊断分级  46个微小乳腺病变的超声成像分级，见表2。

    2.2.3  联合诊断对微小乳腺病变的诊断分级  46个微小乳腺病变的联合诊断分级，见表3。将Ⅰ～Ⅱ级视为诊断良性，Ⅲ～Ⅳ级视为诊断恶性，单独乳腺X线检查和超声成像的敏感性分别为90.9％和63.6％，特异性分别为91.4％和94.3％，诊断准确率分别为91.3％和87％，阳性预测值分别为76.9％和77.8％，阴性预测值分别为97％和89.2％。除超声成像的敏感性低于乳腺X线检查（差异无显著性）外，其他指标两者均相仿。而二者联合对乳腺恶性病变诊断的敏感性为100％，特异性为94.3％，诊断准确率为95.7％，阳性预测值为84.6％，阴性预测值为100％。联合诊断对微小乳腺病变诊断分级的各项指标均优于单纯采用乳腺X线检查和超声成像，见图1。

    2.3  超声引导下定位活检对乳腺微小病变的临床应用  46个乳腺病变直径在0.3～1.0cm之间，临床不能触及，采用超声引导下定位、留置导丝，然后行外科手术切除活检。超声引导下定位切除的46个微小乳腺病变中，良性病变35个，其中不典型增生5个，囊性增生20个，导管内乳头状瘤4个，血管脂肪瘤2个，积乳囊肿2个，导管扩张2个；恶性病变11个，其中导管内癌7个，浸润性导管癌3个，浸润性筛状癌1个。所有病变均全部一次性切除，无一例残留。

    表1  微小乳腺病变的X线诊断分级  个（略）

    表2  微小乳腺病变的超声成像诊断分级  个（略）

    表3  联合诊断对微小乳腺病变的诊断分级  例（略）

    图1  三种成像方式对微小乳腺病变的诊断准确性比较

    3  讨论

    影像学检查是早期发现乳腺癌的关键，乳腺X线摄影是迄今公认的乳腺疾病的首选检查方法，尤其对表现为单纯微钙化的导管内癌的诊断具有重要意义。但由于X线检查对近胸壁处的肿块易遗漏、致密型乳腺肿块的对比度差、乳腺X线摄影设备在基层医院普及率不高等诸多因素的影响，致使其应用受到一定的限制。而超声成像由于无放射线辐射、无需压迫、使用方便、价格低廉等深受临床医生和患者的喜爱。因此，如何合理应用现有的检查手段，采取最简捷、有效、无创、经济的途径获得明确诊断，成为乳腺影像工作者长期探索的问题之一。目前，在欧美发达国家，乳腺X线检查和超声成像已经成为乳腺影像学检查的黄金组合。国内亦有部分学者开始探讨利用超声成像提高乳腺X线检查的敏感性和特异性［4～8］。但有关乳腺X线检查、超声成像以及二者联合应用对乳腺微小病变的诊断价值尚未见报道。为了比较乳腺X线检查、超声成像以及二者联合应用对乳腺微小病变的诊断价值，本研究参考美国放射学会制定的乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）［3］的分级方法，根据乳腺X线表现、超声成像、二者联合将乳腺病变分为四级，并以病理学诊断为金标准，比较三种方法对乳腺病变和微小乳腺病变的诊断能力。研究结果显示，对于微小乳腺病变，超声成像的敏感性低于X线检查，但无统计学差异。超声漏诊的4例病变在X线片上均表现为单纯簇状微钙化（图2），结合X线检查后复诊才发现病变。说明乳腺X线摄影的优势在于对表现为单纯微钙化的导管内癌的敏感性高于超声成像，适宜于乳腺癌的常规筛查。但乳腺超声成像在乳腺癌的检出和诊断中亦具有重要价值，尤其是近年来乳腺癌的发病有年轻化的趋势，此年龄段乳腺腺体丰富致密，加之我国妇女的乳房偏小，脂肪少、缺乏对比，乳腺X线摄影敏感性较差，具有一定局限性。此时乳腺超声成像的价值更为突出。但超声扫描必须结合X线检查才能保证质量。本组联合诊断对微小乳腺病变诊断分级的各项指标均优于单纯采用乳腺X线检查和超声成像，X线检查所漏诊的1例病变在超声成像中表现为低回声并有较丰富的血流，两者联合得以正确诊断。总之，影像学检查在乳腺微小病变的诊断中具有重要的地位，乳腺X线摄影适宜于常规检查，而乳腺超声成像对致密型腺体的诊断地位尤显突出。在实际工作中，应根据实际情况，任选一种或两者联合。特别是两方法的联合应用，相辅相成，能提高乳腺癌影像诊断的敏感性和特异性，为患者的治疗提供可靠依据。乳腺病变活检是乳腺癌术前确诊的重要环节，对于影像学（X线或超声成像）检查所发现的可疑恶性的微小钙化或小结节（图3、图4），需活检定性，但往往由于病变小，临床医师触诊阴性，造成活检困难或假阴性结果。乳腺导丝定位正是针对这种情况，在影像学（X线或超声）引导下进行病变穿刺，留置导丝于病变部位，引导外科医师对可疑恶性病变进行手术切除活检的定位方法。实践证明，乳腺导丝定位外科切除活检有利于乳腺癌的早期诊断，尤其对表现为微小钙化或微小结节的乳腺病变的定性具有突出的临床意义，是早期发现乳腺癌的有效手段。超声定位与X线定位各有其优越性。超声定位可以实时地显示进针途径、方向以及针尖与病变的位置关系，便于操作及时调整进针方向，使针尖准确到达肿块前缘；而X线定位只能是定位前、定位后行X线摄片，定位过程中无法了解定位针与病变的位置关系。若定位后摄片发现针尖偏离病变较远，则需要重新放置定位针。另外，超声定位时患者采用仰卧位，与手术时体位相同，乳房不受压迫，避免了定位金属丝与病变的相对位置发生移动；而X线定位时患者的体位与手术时的体位（仰卧位）不同，可能会引起定位针针尖与肿块的位置关系发生变化，致使手术失败。超声定位适合于乳腺各区域病变，除了乳晕深部的病变定位采用斜行进针外，其余部位均采用垂直进针，垂直进针距离最短。而X线对于接近胸壁及乳晕周围的病变定位较为困难。由于超声定位操作简单、方便，其并发症的发生率低，且避免了X线辐射，因此超声定位更适合于基层医院。本组超声引导下定位的46个微小乳腺病变无一例发生并发症，病变均完整切除。但超声对于簇状微小钙化的发现率低于X线，本组4例单纯微钙化首次超声检查时漏诊，结合X线检查后复诊方发现病变。乳腺导丝定位活检技术在国内外已广泛开展［9～15］,但均采用乳腺专用钩形导丝定位针，价格昂贵，不适于基层医院应用，本研究采用针灸针代替乳腺钩形导丝定位针，价格低廉、使用方便，适于基层医院广泛开展。但采用针灸穿刺针定位，易脱落、移位，因此，最好在定位后马上进行手术切除，本组均于术前30min左右行定位，无一例脱落、移位。总之，超声引导下导丝定位，可以指导外科医生选择适当的手术切口位置和行径，使外科对不能触及的乳腺微小病变和尚未形成肿块的簇状钙化性乳腺癌的准确无误的手术切除成为可能，病理活检、取材更为精确，病理结果更为可靠，提高了对无症状、无肿块的早期隐匿性乳腺癌诊断的准确性。本方法操作简单、安全可靠，应当推广使用，使微小乳腺癌患者能够得到早期诊断和及时有效的治疗，从而提高患者的生存质量和生活质量。

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    （编辑：乔  晓）

    *基金项目：本课题为河北省廊坊市科技攻关申报项目（项目编号：2005050210）
    作者单位： 065000 河北廊坊，廊坊市人民医院放射科（△超声科△△肿瘤科）