点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨超声检查在腹部闭合性损伤诊断中的应用价值。方法 应用二维经腹超声对200例腹部闭合性外伤患者进行多方位、多切面的检查，全部病例均经手术病理证实。结果 200例腹部闭合性损伤超声阳性发现率96%，实质性脏器损伤诊断符合率98%，空腔脏器损伤诊断符合率73%，其他脏器损伤并发腹膜后血肿符合率93%。结论 二维超声对腹部闭合性损伤具有重要的诊断价值。
【关键词】 闭合性损伤；超声诊断
腹部闭合性损伤及内出血是外科的主要急腹症之一，近年来，随着交通事业的发展与发达，伴随交通事故所致的创伤也愈来愈多，腹部闭合性损伤致内出血威胁着患者的生命安全，超声能及时、准确地做出诊断，对挽救伤者的生命起着重要的作用。本文就近2年来我院收治的腹部闭合性损伤及内出血200例报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 200例腹部闭合性损伤病例，男145例，女55例，年龄10～66岁，平均38岁，均有车辆碰撞或高空坠落等外伤史，受伤后首次就诊时间30min～2h。
1.2 方法 所用仪器为EUB 240型和TOSHIBA SSA－240A型超声诊断仪，探头频率为3.5MHz，探查方法，患者平卧位或侧卧位，对腹部进行纵、横、斜等多方位、多切面扫查，重点探查损伤的脏器。
2 结果
2.1 200例腹部闭合性损伤的分类 按其损伤部位可分为3类：（1）实质性脏器损伤，主要是肝、脾、肾实质的破裂损伤伴有腹腔积血。（2）空腔脏器的损伤，主要是肠破裂伴有腹腔积气及积液和膀胱破裂伴腹腔积液。（3）其他组织损伤并发腹膜后血肿，本组有1例是外伤后心包腔大量积血伴休克，另1例是下腔静脉断裂伴腹膜大量积血。其结果见表1，可以看出超声对腹部闭合性损伤阳性发现率达96%，对实质性脏器的损伤其敏感性和诊断符合率达98%；对空腹脏的损伤其敏感性和诊断符合率较次，为73%；对其他脏器的损伤及并发腹膜后血肿其敏感性及符合率达93%。
表1 腹部闭合性损伤超声检查结果与手术结果对比 （略）
2.2 各类脏器损伤的声像图特点 各类脏器损伤依据程度可分为中央型破裂、真性破裂、包膜下血肿3种。较为常见的是真性破裂及包膜下血肿，其声像图特点如下：（1）中央型破裂，均为肝破裂、脾破裂，破裂脏器包膜回声连续，局部病变区形态失常，实质结构紊乱，早期表现为不规则的片状强回声区，多为新鲜出血，与周边正常组织分界比较清楚，大多急诊手术。较小的破裂损伤，数天后观察可在强回声区内部出现无回声暗区，呈类似囊肿的声像图表现，暗区的边界呈不规则形。（2）真性破裂，以肝、脾、肾损伤为多见，受损脏器的包膜回声连续中断，脏器实质及腹膜同时破裂，呈线状，不规整，损伤严重时可见破碎脏器块，漂浮于腹腔积液中。肾破裂时多合并有肾周围血肿，这表现为肾包膜，肾实质同时破裂。（3）包膜下血肿，实质脏器轮廓与包膜及腹壁之间可见较规则的长形或新月形的回声暗区，呼吸运动及体位改变，病变区形状不变，并均有不同程度的腹腔积液。空腔脏器损伤，在声像图上缺乏特异性，给诊断带来一定困难。在肠破裂声像图上，直接征象表现为腹部与肝前间隙内有腹腔游离气体，这一特点有时较难扫查到。间接征象表现为腹腔积液或局限性肠间积液，有时积液量较少。本组有2例膀胱破裂，声像图上表现为充盈的膀胱壁局部有明显增厚，呈多层反射回声，同时伴有腹腔大量积液。其他脏器的损伤并发腹膜后血肿，则表现为腹膜后有局限性积液，形状不规则，体位改变而形状不变，其内部可见光点及光团回声。本组通过对200例手术病例的术后对照腹腔积液超声诊断的准确性达100%。根据腹腔积液的位置分布和容量多少，可以估计损伤的程度，如在肝肾间隙无回声暗区前后径＜1.0cm，腹盆腔无回声暗区前后径＜2.0cm，腹腔积液量约200ml左右。腹盆腔暗区前后径为4.0～6.0cm，积液量约500ml左右，腹盆腔暗区前后径＞8.0cm，腹腔积液液量可达到1500～2000ml。
3 讨论
腹腔闭合性损伤中对实质性脏器损伤的观察非常重要，肝、脾、肾的破裂在声像图上不难诊断，但笔者体会是：在腹部闭合性损伤的早期（3h内），如果腹部B超检查为阴性，则不容忽视，动态观察尤其重要，本组有多例迟发性实质脏器破裂患者就是在3～5h后，甚至数天后，才被诊断出来。对肝破裂的诊断要注意包膜是否完整，其内部实质性结构有否变化，肝脏受损区早期均出现不均质片状强回声区，形状欠规则，与正常组织之间有一定的分界，数小时后强回声内部出现无回声暗区，形状欠规则，边界清，这为中央型破裂后期表现，真性破裂受损区均有凝血块的强回声包绕。
空腹脏器受损，应在排除了实质性脏器破裂之后，仔细观察腹腔积液的多少，分布情况及仔细辨别腹腔有否游离气体来作出诊断。扫查腹部闭合性损伤时，如果腹腔内有大量积液，而患者休克症状不明显，超声探查也无明显的实质性脏器的真性破裂，膀胱又呈高度充盈状态，应考虑有膀胱破裂的可能，因为充盈的膀胱张力较高，在受到外力的冲撞时，骨折断端易刺破膀胱壁。
腹膜后血肿一般患者出血症状较严重，且还伴有其他脏器的损伤，诊断并不困难。本组有1例外伤致心包腔大量积血，患者腹部超声未有阳性发现，患者休克症状较为严重，追溯至胸腔，发现心包腔大量积血，为临床抢救患者提供了可靠依据。
本组误、漏诊的数例患者，均为当时探查脏器破裂不明显，腹腔积液量极少，跟踪观察间隔期较长，导致患者闭合性损伤迟发性内脏出血而未及时发现。
超声对腹部闭合性损伤及内出血的及时准确诊断，为抢救患者生命尤为重要，重点观察步骤是：（1）腹腔内、盆腔内有无游离的液体。（2）如果有就应观察腹腔内实质性脏器有无破裂及破裂程度。（3）如果患者伴有休克症状，而腹部无明显阳性发现者，则还必须检查胸腔及心包腔。（4）腹腔积液少，而超声无明显脏器破裂的保守治疗病例，一定要跟踪观察3～5天，甚至更长，以防外伤致迟发性内脏破裂出血者漏诊。
作者单位： 213003 江苏常州，南京医科大学附属常州第二人民医院超声科
（编辑：周 蕊）