国产被覆自膨式金属内支架对食管瘘的临床应用

    【摘要】  目的  评价国产被覆自膨式金属内支架治疗恶性食管瘘的效果和适用性。方法  利用DSA高清晰度X线电视造影、定位和监视释放。经口在0.038直头导丝引导下对癌性食管瘘36例置入双喇叭型国产被覆自膨式金属内支架，随访3～12个月。结果  全部病例均顺利置入支架，不仅有效地缓解了进食困难，改善了营养状况，同时还使气管食管瘘及食管纵隔瘘患者瘘口封闭，为减轻感染及进一步治疗造成狭窄的原发病提供了时机。结论  覆膜食管内支架置入术是一种治疗食管瘘安全有效的方法。国产支架操作简单，成功率高，安全效果立竿见影，价格低廉，能为众多患者接受。

    【关键词】  支架；治疗学；食管瘘
   
　　Application of nationalmade covered metallic selfexpansible stents for the treatment of malignant esophageal fistula

　　WANG Li,LIU Jingzhang,WANG Zixuan,et al.

　　Department of Radiology,Qingdao Peoples Hospital,Qingdao 266001,China

　　【Abstract】  Objective  To evaluate the therapeutic effect of nationalmade covered metallic expansibleself stents on malignant esophagotrachedal fistula.Methods  36 cases of malignant esophagotrachedal fistula were inplanted double homed stents.The operation was performed under DSA and followed up for 3～12 months.Results  All stents were placed successfully.The symptoms of dysphagia in all cases were relieved so effectively that the food intake ability and nutrition of all patients were improved and fistulous ora of the patients with esophagotrachedal fistula were closed,so that improved the opportunities for the treatment of infections and diseases which caused esophageal stricture.Conclusion  Esophageal stent inplantation is safe and effective treatment for malignant esophagotrachedal fistula.It is safer and easier operation with lower price and higher successful rates to use nationalmade stents than foreign stents.

　　【Key words】  stents;therapeutics;esophageal fistula

    食管瘘多因食管癌溃疡穿通或放疗损伤所致，个别因肺癌侵犯纵隔而引起，其发生率约5%～10%［1］。恶性气管食管瘘是临床上非常棘手的复杂病症，多数患者因饥饿、吸入性肺炎、窒息而在短期内死亡［2］，食管内支架留置术治疗气管食管瘘1990年由德国医生Domschke等首先报道［3，4］。近几年，随着内支架材料结构的不断改进，目前正开始广泛用于临床。我院采用覆膜支架治疗36例食管瘘的患者，收到了较好的治疗效果，报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组36例患者，男34例，女2例，年龄36～89岁，平均67.2岁。气管食管瘘20例，食管支气管瘘14例，食管纵隔瘘2例。36例中由肺癌浸润食管纵隔引起2例，由食管癌溃疡穿通引起18例，由食管癌放疗后引起16例。

　　1.2  器械  采用国产镍钛记忆合金网状带膜支架及支架置入器（北京有色金属研究总院制造），规格20mm×（80～120）mm；0.038直头导引钢丝（日本泰尔茂公司，长度260）；5F Cobra导管（美国COOK公司）；1000mA DSA造影机（德国，西门子）。

　　1.3  操作方法

　　1.3.1  术前准备  术前均做X线食管吞服碘水摄片，了解狭窄病灶的内径、长度及瘘口情况。支架置入前禁食8h以上，并于术前30min内肌注安定和山莨菪碱（654-2）各10mg，以镇静和减少分泌。

　　1.3.2  透视置入法  主要步骤：（1）咽部含服止痛胶。（2）X线电视透视下，经口送入Cobra导管至食管病灶上端，经导管注入造影剂后以仰卧正位定位。在体表贴好支架摆放位置的上、下界标志，确定支架的长度。（3）经导管送入导丝至胃内，撤出导管。（4）将装好支架的推送器沿导丝送至预定位置并核准后固定内推送器，缓慢后撤外鞘，待内支架自行扩张完全后将推送器退出。（5）然后再沿导丝送入导管至支架上端，撤出导丝经导管推注造影剂，观察支架扩张和瘘口闭合情况并经导管注入温开水40ml，使支架膨胀完全。

　　1.3.3  术后处理  支架放置成功后观察12h，监测生命体征，观察胸痛情况。术后3h开始进流质，每次进食后强调清洗支架。另外，常规口服甲硝唑口服液，静脉应用抗生素及对症处理。

　　1.3.4  术后随访  支架置入后3天做食管碘水造影，观察支架位置和扩张情况，然后分别于1、3、6、12个月行门诊食管造影。复查13例。再次出现吞咽困难2例，行内镜检查，明确造成梗阻原因。2例均系食物团阻塞支架所致。电话联系随访13例，失访8例。5例患者术后仍进行食管癌的放射治疗。其他患者仅进行营养支持疗法，未再进行放疗、化疗或药物治疗。对死亡时间和原因及其他并发症均进行记载。

　　2  结果

　　2.1  成功率  36个支架一次性置入成功。术后食管造影，造影剂下行通畅，未见食管外溢出，气管食管瘘及食管纵隔瘘被安全遮盖，不再呛咳。

　　2.2  生存时间和晚期并发症  36例患者临床随访1～12个月。各种食物咽下顺利，未发生呛咳。26例肺部炎症在1～4周内得到控制。2例死于顽固性肺部感染，5例3个月后并发大出血而死亡，8例死于呼吸衰竭，4例8个月死于远处转移，8例失去随访，其余9例目前仍在观察中。

　　2.3  并发症及处理方法  （1）胸痛：大部分内支架置入1～2周均有不同程度的阵发性剧痛或异物感，特别是放疗后所致的气管食管瘘疼痛更为明显，使用解痉剂、镇静剂或利多卡因稀释液口服，一般在1天后可逐渐减轻。（2）内支架移位：文献［5］报道远期发生率较高。本组36例术后3～6个月复查，未发现内支架移位情况，这可能与本组病例支架置入前后未使用球囊扩张有关。（3）食物嵌顿：本组2例置入支架1个月后出现食物嵌顿，这主要是支架上端与食管壁间有空隙，患者急于进固体食物或咽大块食物时，不容易顺利进入内支架内而嵌顿于支架上口处。可用内镜取出或把嵌顿物送入胃内。

　　3  讨论

　　3.1  食管内支架置入术的价值  气管食管瘘多在进展期食管癌溃疡的基础上发生或放疗后发生。食管纵隔瘘则是肺癌侵犯纵隔所致。瘘的形成可造成严重的肺部感染和纵隔感染。呛咳使患者不能进食水，直接对患者的生命构成威胁。被覆金属内支架是近几年发展起来的新疗法，可对气管食管瘘和食管纵隔瘘起到良好的效果。本组36例一次放置成功，迅速封闭了瘘口，解除了呛咳、吞咽困难等症状，使患者恢复了饮食。其中26例原有的肺部感染短期内得到治愈，提高了患者的生存质量，延长了生命。但这并未从根本上控制病变的生长，还应配合有效的综合治疗。

　　3.2  食管内支架的选择  气管食管瘘患者应选用带膜双喇叭型支架，以利完全封闭瘘口，使支架紧贴食管壁而不留空隙，防止食物嵌顿或不能完全封闭瘘口。

　　3.3  饮食注意事项  术后3h即可进食：术后3天内以流质为宜，让患者餐后多饮温开水以清洗支架；4天后进半流质；以后酌情进软食。要将食物细嚼慢咽，切忌进大块食物和狼吞虎咽。本组2例患者因进大块食物而导致食物嵌顿，经内镜送入胃内而再通。

　　3.4  并发症的预防  胸痛是最常见的并发症，特别是放疗后所致的气管食管瘘，因放疗后食管黏膜充血水肿，管壁僵硬，缺乏弹性，因此在置入支架时动作要轻柔，不可强行通过，以免造成食管撕裂伤，引起剧痛或出血。为避免内支架移位，置入前后最好不用球囊扩张狭窄段食管。

　　【参考文献】

　　1  Soog HY, Do YS, Han YM, et al.Covered expandable esophageal metallic stent tubes:expenences in 110 patients.Radiology,1994,193（3）:689-695.

　　2  Do YS, Soog HY, Lee BH, et al.Esophagonespiratory fistula associated with esophageal cancer:treatment with a Gianturco stent tube.Radiology,1993,187（3）:673-677.

　　3  Domschke W, forester EC, Matek W, et al.Selfexpanding mesh stent for esophageal cancer stenosis.Endoscopy,1992,22（1）:134-137.

　　4  杨仁杰，张宏志，黄俊，等.被覆支架成形术在食管癌姑息治疗中的作用.中华放射学杂志，1995，29（7）：461-464.

　　5  戴定可，翟仁平，于平.食管内支架置入后的随访研究.中华放射学杂志，1998，32（6）：391-394.

　　作者单位： 266001 山东青岛，青岛市人民医院放射科

　　（编辑：周  蕊）