高频超声、钼靶X线及二者联合诊断早期乳腺癌的价值比较

    【摘要】  目的  比较高频超声与钼靶X线对早期乳腺癌诊断的优缺点，探讨二者联合诊断的价值。方法  对46例直径≤2cm的乳腺癌做高频超声与钼靶X线检查，并与手术病理诊断对照。结果  对于直径≤2cm的乳腺癌，高频超声与钼靶X线检查的病理诊断符合率相似，高频超声对肿块敏感，钼靶X线对单纯钙化敏感。对少见病理类型和直径在0.5～1.0cm范围内的乳腺癌，二者联合诊断具有互补性。结论  高频超声联合钼靶X线可以提高早期乳腺癌的诊断率，对可疑病例，一种检查未发现病灶的，有必要进行另一种检查作为补充。

　　【关键词】  高频超声；钼靶X线；乳腺肿瘤
   
　　Comparison of the diagnostic value of highresolution ultrasonography VS mammography and their combination for early breast cancer

　　SUN Xiaolan，HAN Benyi，CAO Wei，et al.

　　Department of Ultrasonography,Shanghai Shidong Hospital,Shanghai 200438，China

　　【Abstract】  Objective  To compare the advantage and defect of the diagnosis of early breast cancer by highresolution ultrasound and mammography,and assess the value of the combined diagnosis by two methods.Methods  Fortysix cases of breast cancer whose diameter was smaller than 2cm were examined by highresolution ultrasound and mammography before operation.Diagnosis was made in every case and compared with the pathological results.Results  The accuracy of pathological diagnosis of breast cancer whose diameter was smaller than 2cm by highresolution ultrasound and mammography was similar.The highresolution ultrasound was susceptible to the tumor and the mammography was susceptible to the microcalcification.Highresolution ultrasound and mammography was supplementary in diagnosis of breast cancer for each other,especially of the cancer with minority pattern of the pathology and the tumor whose diameter was in range of 0.5～1.0cm.Conclusion  Highresolution ultrasound combined with mammography can improve the diagnosis of early breast cancer.To those suspected cases,when one method cannt detect the focus,it is necessary to have another method as complement.

　　【Key words】  high-resolution ultrasound；mammography；breast neoplasms

    据流行病学调查报道，我国有些地区乳腺癌在女性恶性肿瘤的发病中排第一位，且发病率有上升趋势［1］。早期诊断、早期治疗是改善预后的关键。乳腺癌的检查方法很多，钼靶是目前常用的首选检查方法［2］，但随着高频超声性能的不断提高，其在乳腺癌诊断中的应用越来越受到重视。本文旨在比较高频超声、钼靶X线及二者联合诊断早期乳腺癌的价值。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组病例为我院2004年7月～2005年11月乳腺癌患者46例，均为女性，年龄32～76岁，平均（42±5）岁。都为单个肿块，不包括复发病例。因发现乳房肿块、乳头溢液、乳头内凹、乳腺胀痛、乳房扪压痛或触痛等情况来就诊。术前1周均做B超及钼靶检查X线检查，术后都经病理证实。肿块最大直径≤2cm。

　　1.2  使用仪器及检查方法

　　1.2.1  超声检查  应用美国GE LOGIQ-400MR3彩色超声仪，8.2～11MHz变频探头。患者取平卧位，双手上举，充分暴露双乳，用高频探头直接接触法从双乳12点处按顺时针方向，呈放射状进行扫查，发现肿块或异常回声的，进行十字形交叉纵横扫查。观察肿块的位置、边界、大小、形态、有无包膜、内部回声情况、内有无钙化及液化、肿块与胸大肌及皮下脂肪的关系、肿块内外的血流分布丰富程度。乳腺癌的诊断标准：肿块边界不清楚，凹凸不平，无包膜，边界呈锯齿状或蟹足状，内部多呈低回声，实质回声分布不均，内部有小钙化或液化［3］，肿块与胸大肌及皮下脂肪常分界不清，部分表现为皮肤及皮下软组织水肿。彩色多普勒显示肿块内的血流分布较丰富，动脉收缩期峰值血流速度和阻力指数较高。

　　1.2.2  钼靶检查  应用德国西门子公司生产的MAMMOMAT型高频钼靶X线机。每例均行双侧或单侧乳腺轴位（CC）及斜位（MLO）摄片，必要时加用病灶局部加压放大摄片。斜位（MLO）摄片投射角度由外上至内下垂直于胸大肌外缘走行方向。钼靶观察肿块（位置、大小、形态、边缘、密度），钙化（性质、分布），结构紊乱，相关征象及特殊病例描述分类进行诊断。乳腺癌的诊断标准有（1）直接征象为肿块和钙化：肿块显示边缘为小毛刺状呈星形改变，其内可见泥沙样钙化；钙化表现呈泥沙样、针尖样，单簇或多簇，大小不一，可散在或聚集。（2）间接征象：可见大导管相，漏斗征象，异常血管影，厚皮征，牛角征及塔尖征等。一般认为，同时出现2个以上直接征象，或1个直接征象加2种间接征象时，均可诊断乳腺癌［4］。高频超声与钼靶X线的联合诊断标准：凡符合两者中任一标准皆可。

　　1.3  统计学方法  结果用均数±标准差及率表示，显著性判断用卡方检验，P＜0.05为差异有显著性。

　　2  结果

　　2.1  46例早期乳癌的手术定位  左乳：18个，外上象限8个，外下象限1个，内下象限6个，内上象限3个。右乳：28个，内上象限3个，内下象限1个，外下象限4个，外上象限19个，乳头后方1个。

　　2.2  病理结果  浸润性导管癌25例；导管内癌9例；浸润性小叶癌2例；混合性癌7例；黏液性腺癌1例；不典型髓样癌1例，导管内乳头状瘤病恶变1例。最大直径0.3～2.0cm,平均（1.1±0.3）cm。

　　2.3  高频超声与钼靶X线对乳癌单纯肿块、单纯钙化及肿块加钙化的检出情况  高频超声对肿块更敏感，钼靶X线则对钙化更敏感（均P＜0.05）。详见表1。

　　2.4  各病理类型与三种诊断结果比较  高频超声的诊断符合率82.6%（38/46）,钼靶X线的诊断符合率76.1%（35/46），两者诊断符合率比较，差异无显著性（P＞0.05）。两者联合的诊断符合率91.3%（42/46）。早期乳腺癌各病理类型三种方法诊断的结果见表2。

　　2.5  早期乳腺癌的大小对三种诊断方法结果的影响  对直径0.5～1.0cm的乳腺癌，高频超声的诊断符合率高于钼靶X线，两者联合诊断符合率最高（均P＜0.01），对于直径＞1.0cm则两者差异不显著（P＞0.05），见表3。

　　表1  两种方法对主要影像的检出情况  （略）

　　表2  早期乳腺癌各病理类型三种方法诊断的结果  （略）

　　表3  早期乳腺癌的大小对三种诊断方法结果的影响  （略）

　　3  讨论

　　合理使用高频超声与钼靶X线来诊断早期乳腺癌，必须建立在对这两种检查方法的正确理解上。

　　3.1  高频超声的特点  优点：（1）从断层解剖的角度上观察乳腺组织各层次的回声情况，声像图上能清晰区别乳腺结构、周围脂肪、皮肤韧带等附属组织。能正确地区别乳腺内液性及实质肿块，适时检查乳腺内肿块的大小、位置、边缘、形态、内部回声等更多微细的解剖成分和病理改变，有利于肿块的检出，无论乳腺内有较厚脂肪还是丰富腺体，病灶仍能清楚显示。（2）位于肿块内的钙化易检出，可以与钼靶相媲美。钙化是乳腺癌的一个重要征象，钙化的形成是癌细胞坏死、脱屑和钙盐沉着所致。本组研究使用的探头频率为8.2～11MHz，理论上它的最大纵向分辨率为0.093～0.07mm，而乳腺微小钙化的大小一般为0.02～1.6mm范围，高频超声是可以显示微小钙化的。（3）彩色多普勒可以反映病灶的血流供应的丰富程度，脉冲多普勒可以测量血流的最大流速及阻力指数。据文献报道，乳腺癌的肿块内血供丰富，血流动力学特点为高速高阻力，一般Vmax＞15cm/s,阻力指数RI＞0.8［5］，有利于乳腺癌的定性诊断。本组研究显示：高频超声检出肿块的敏感性高，高频超声的二维图像结合彩色多普勒血流特点提高了诊断的正确性。缺点：（1）因为高频超声的诊断是建立在断层解剖上的，它的整体性差，一些小的及回声改变不明显的病灶容易漏诊。（2）彩色多普勒反映的病灶血流供应丰富程度及脉冲多普勒测量的最大流速及阻力指数目前缺乏诊断的特异性，学术界仍有争论,还没有寻找到这些血流参数的界值作为乳腺癌的诊断标准。（3）对于部分没有明确肿块的乳腺癌而只有腺体钙化表现的易漏诊。本组研究显示，对位于腺体内的钙化检出率较差。这是因为在低回声肿块的背景下增强了微小钙化的显示，而腺体内的高回声与微小钙化的强回声形成的对比度较小，且乳腺中贯穿的Cooper韧带和导管壁的回声以及乳腺纤维囊性增生改变较明显时，都使微小钙化不易被观察到［6］。

　　3.2  钼靶X线的特点  优点：（1）从乳腺的整体来观察病灶情况，它包括了整个乳腺，不易漏诊。（2）乳腺癌的特征性表现如有毛刺的肿块和成簇细小的钙化，容易显示。本组研究显示：钼靶X线检出单纯钙化的敏感性高。（3）对中、老年患者，乳腺内脂肪较多，腺体已部分退化，在钼靶片上对比良好，显示清晰。缺点：（1）图像主要反映病灶外部轮廓，对内部轮廓显示欠佳。（2）它虽然能区别乳房各种不同组织的不同密度，能发现较小的乳房肿块，但对于腺体丰富致密的乳房部分病灶被附近腺体组织掩盖而不显影；另一方面，有时因为癌细胞周围的炎性水肿反应明显涉及大片乳腺组织造成高密度阴影而掩盖肿块，或恶性肿块周围缺乏足够的纤维组织包绕而使肿块无明显边界，图像不显示，对肿块易漏诊。

　　3.3  高频超声与钼靶X线联合诊断的特点  优势：（1）单纯应用高频超声或钼靶X线诊断乳腺癌，两者的病理诊断符合率相似，都不是很高。但联合诊断后，大大提高了病理诊断符合率。并且发现，较常见病理类型的乳腺癌（如浸润性导管癌、导管内癌、混合性癌等）诊断的符合率相似，而较为少见病理类型的乳腺癌（如黏液腺癌、不典型髓样癌、导管内乳头状瘤病恶变），两者的病理诊断符合率都不高，但联合诊断，有明显的互补作用。（2）本组5例直径在0.5～1.5cm的肿块中2例B超未见明显肿块，只表现为腺体层局部回声减低，后方衰减明显而误诊，而这2例均被钼靶发现微小簇状钙化而诊断，钼靶中有3例肿块未显影，而B超却清晰地显示了肿块，并根据其恶性的声像学特点做出了诊断。所以笔者认为，高频超声及钼靶X线联合诊断有助于早期乳腺癌的发现，尤其有助于诊断直径0.5～1.5cm的肿块及少数具有特殊病理类型的恶性肿瘤。对于那些直径≤0.5cm的肿块，高频超声与钼靶X线对其诊断的敏感性均差，可以考虑B超引导下定位组织活检或超声造影等新的方法，提高其诊断率。

　　综上所述，首诊病例选用高频超声还是钼靶X线，可以根据两者各自的优势来决定。对于首选方法诊断阴性的患者，都有必要选用另一种方法作为补充诊断手段。

　　【参考文献】

　　1  张霞，葛敏，徐望红，等.1972～2000年上海市长宁区恶性肿瘤发病趋势.中国肿瘤，2005,14（9）：570-573.

　　2  胡永升.现代乳腺影像诊断学.北京：科学出版社,2001,45-75.

　　3  周永昌，郭万学.超声医学,第4版.北京:科学技术文献出版社,2002,402.

　　4  何子元,火树光,徐开野,等.早期乳腺癌的X线表现.临床放射学杂志,2001,20（1）:11-13.

　　5  Algul, Balei, Seeil, et al.Contrast enhanced power Doppler and color Doppler ultrasound in breast masses:Efficiency in diagnosis and contributions to differential diagnosis.Tani Girisim Radiol,2003,9（2）:199-206.

　　6  Gufler II, BultragoTellez GH, Madjar H, et al.Ultrasound demonstration of mammographically detected microcalcifications.Acta Radiol,2000,41:217-221.

　　作者单位： 200438 上海，上海市市东医院超声科

　　（编辑：朱兆耘）