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肝硬化门脉高压患者多数伴有不同程度的食管胃底静脉曲张，严重时曲张静脉破裂引发急性上消化道大出血。经皮经肝TH胶定位栓塞胃冠状静脉主干和胃底交通支是近年来治疗急性胃底食管静脉曲张大出血的新方法，国内报道较少，现将我院近年的治疗情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例肝硬化门脉高压消化道大出血患者，男11例，女4例，年龄30～71岁，平均50岁，所有患者术前均准备有完整的影像学资料，包括超声、CT诊断为肝硬化，食管钡餐透视明确胃底食管静脉曲张的程度及范围，患者1年内均出现过1次以上消化道出血，其中5例为急诊出血患者。
1.2 方法 患者取仰卧位，以右腋中线右肋膈角下1～2个肋间隙为进针点，DSA透视下用21G穿刺针经皮穿肝至门静脉右支，引入0.018in J形导丝至肠系膜上静脉或脾静脉分支，沿导丝送入4F导管鞘，头端在门静脉分支内。经导管鞘引入外径4F Cobra导管至脾静脉主干远端造影，对比剂总量12～18ml，速率4～6ml/s。造影明确脾静脉及其分支，胃冠状静脉主干及胃底和贲门交通支、胃短静脉、食管曲张静脉及门静脉主干及分支情况（图1），随后行超选择插管，逐一栓塞曲张静脉。先选择合适直径的纤毛钢圈，沿导管堵塞胃冠状静脉起始部，然后快速注射50%高渗糖5～20ml，透视下注射TH胶4～10ml，使其灌注充填于胃冠状静脉主干及胃底和贲门交通支，用相同方法栓塞可能存在的胃后和胃短静脉分支，直至术后造影显示曲张静脉血流完全消失（图2），栓塞满意后即准备退管，退管时要将导管和鞘管退出门静脉分支2～3cm肝实质内，用明胶海绵条堵塞穿刺道至无血流流出方可完全将导管及鞘管退出体外。术后注意观察患者血压，给予止血、抗休克、抗感染及保肝治疗。图1 DSA造影显示胃底食管静脉明显迂曲扩张 图2 行胃冠状静脉、胃底交通支及胃短、胃后静脉栓塞后，食管胃底曲张静脉血流完全消失
2 结果
本组病例患者均取得门静脉穿刺及TH胶定位栓塞靶血管成功，胃冠状静脉栓塞15例，同时行胃短和胃后静脉栓塞9例，术后门静脉造影均显示食管胃底曲张静脉血流完全消失，5例急诊出血患者术后即可止血。所有病例术后2个月内未再发出血。10例术后1个月行食管钡餐透视显示静脉曲张消失或明显减轻，其中6例静脉曲张消失，占60%，4例基本消失，占40%。随访2～18个月，仅1例静脉曲张破裂出血。
3 讨论
传统医学对肝硬化门脉高压急性消化道出血的治疗在一定意义上可达到一定疗效，但急性大出血时病情急，手术死亡率高，内科内镜硬化治疗易出现胸痛、吞咽困难、局部溃疡等并发症，且对于胃底静脉曲张破裂大出血的患者，较难充分硬化闭塞所有曲张静脉，止血效果不佳。虽然套扎法对食管下端的静脉曲张可达到一定疗效，但以胃底静脉曲张为主的患者仍不能达到满意的止血效果。经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术（percutaneous transhepatic variceal embolization,PTVE）是1974年瑞典学者Lunderquist最先介绍于临床的［1］，既往以无水乙醇、明胶海绵、高渗糖或螺旋钢圈为主要栓塞材料，曲张静脉的血供只是暂时阻断，虽然急症止血效果确切，但术后复发出血率高，预防出血效果不佳［2］。经皮经肝TH胶定位栓塞治疗食管胃底静脉曲张出血是一种有效的止血方法，TH胶为含显影剂的α-氢基丙烯酸正辛酯，遇血液快速凝固，而后与组织快速镶嵌在一起，达到永久栓塞管腔的目的，因曲张静脉来源血管的全程及其胃底和贲门的交通支被彻底、永久性灌注栓塞，从而达到最大限度地预防血管再通和交通支的再形成，本组急诊止血成功100%，术后曲张静脉消失或基本消失，随访2～18个月静脉曲张稳定率达93.3%，仅1例再发出血，随访疗效明显高于以往报道的经皮经肝胃冠状静脉栓塞术［3］，可见，经皮经肝TH胶定位栓塞治疗食管胃底静脉曲张出血疗效确切，操作安全，开辟了治疗食管胃底静脉曲张出血的新途径。
应注意并发症的预防。（1）异位栓塞：最常见肺栓塞及门静脉栓塞，为避免异位栓塞，术前宜行门静脉及其属支选择性血管造影，如存在流向门静脉或下腔静脉的侧支，不宜行栓塞术，否则可致肺动脉或门静脉栓塞［4］；术中应严格定位，注射TH胶的压力应适中，速度不宜过快、过缓、压力过大，速度过快，TH胶尚未聚合即随药物冲向他处造成异位栓塞；过缓，药物在注射点附近聚合阻碍注射通路，造成栓塞不全。（2）血胸及腹腔出血：Sos报道13例中有5例发生血胸，其中2例合并腹腔出血［5］，血胸及腹腔出血多发生于24h内，若出现心率加快、血压下降腹腔抽出不凝血液应考虑腹腔出血的可能，栓塞前应用维生素K，输新鲜血和血小板纠正凝血障碍。另外，穿刺道用明胶海绵有效封堵可避免此并发症的发生。
【参考文献】
1 Ludenerquist A,Vang J.Sclerosing injection of esophagel varices through transhepatic selective catheterization of the gastric coronary.A preliminary report.Acta Radiol,1974,35:546-549.
2 钱林学，王宝恩.联合导向下经皮经肝胃冠状静脉栓塞治疗食管胃底静脉曲张出血.中华肝胆病杂志，2003，11（11）：667-668.
3 Hermine CL,Chastamet P,Delemazure O,et al.Percutaneous transhepatic embolization of gastroesophageal varices results in 400 patients.AJR,1989,152:755-760.
4 Bener KG,Keefe EB,Keller FS,et al.Clinical outcome after percutaneous transhepatic obliteration of esophageal varices.Gastroenterology,1983,85:146-153.
5 Sos TA.Transhepatic portal venous embolization of varices: pros-andcons.Radiology,1983,148:569-570.
作者单位： 255400 山东淄博，齐鲁石化中心医院影像科
（编辑：朱兆耘）