脾结核的CT诊断与鉴别诊断

    【摘要】  目的  探讨脾结核的CT诊断与鉴别诊断。方法  回顾性分析7例经手术及病理证实的脾结核CT表现。结果  本组病例表现为脾脏增大，6例平扫见多发大小不等结节状及斑片状低密度病灶，边界欠清，增强后病灶内无强化，边界变清楚，1例除脾内较大斑片状低密度灶外，还可见小斑片状高密度影（合并出血），1例为散在小点状钙化灶，4例伴有其他脏器结核。结论  脾脏多发大小不等低密度无强化病灶是脾结核的主要征象，但不具有特异性，而淋巴结结核的CT表现具有特征性，发现脾外结核的证据能确立诊断，CT是发现脾结核较好的检查方法。

    【关键词】  脾结核；鉴别诊断；体层摄影术，X线计算机

      CT diagnosis and differential diagnosis of splenic tuberculosis

    CAI Yun,HUANG Shao-ying,LIU Yong-hui.The First Peoples Hospital of Zhaoqing,Zhaoqing 526021,China

    【Abstract】  Objective  To explore CT diagnosis and differential diagnosis of splenic tuberculosis.Methods  The CT findings of 7 cases with splenic tuberculosis confirmed by operation and pathology were analyzed retrospectively.Results  The CT findings were enlargement of spleen,multi-nodular hypodensity lesions were found in 6 cases with boundary blurred.There was no enhancement in the lesions,but boundary became clear.Small patch hyperdensity shadow （hemorrhage） was found in one case besides great patch hypodensity lesions;sparse tiny calcified lesions in one case and other organs tuberculosis in 4 cases.Conclusion  The main presentation of CT for splenic tuberculosis is multiple,different sizes of calcifi-cation with hypodensity and no enhancement,but it is not specific.The CT findings of lymph node tuberculosis are characteristic,the findings of extra-splenic tuberculosis will support a diagnosis of splenic tuberculosis.CT is a feasible method to find and diagnose splenic tuberculosis.

    【Key words】  splenic tuberculosis;differential diagnosis;tomography,X-ray computed

    脾结核临床发现率较低，国内外病例报道较少，缺乏特征性临床表现，术前诊断较为困难。现对我院2001～2004年经CT扫描、手术病理证实的脾结核7例进行回顾分析，并复习文献资料探讨其CT表现及诊断价值。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  7例脾结核患者中，男4例，女3例，年龄25～52岁，平均38.6岁，临床表现均为左上腹部或脾区钝痛或隐痛，间断低热3例，咳嗽2例，消瘦乏力2例。实验室检查：血沉增快5例，结核菌素试验强阳性4例，阴性1例。4例行脾切除，3例行穿刺病理证实。

    1.2  CT检查方法  用TOSHIBA Asteion TSX-02A CT机扫描，5～10mm层厚，5～10mm层距，本组病例均行平扫+增强扫描，扫描前30min口服2%泛影葡胺250～300ml，增强采用非离子型造影剂100ml，以2～3ml/s流率经肘静脉团注。 脾结核合并出血。图1  平扫脾内见较大不规则的略高低混杂密度影  图2  增强后病灶内均无强化，边缘呈环状及不规则强化

    1.3  结果  CT表现可分为脾内病变及脾外病变。

    1.3.1  脾内病变  （1）脾脏形态改变：7例均表现轻中度肿大。（2）病灶大小分布：5例为大小结节状或斑片状病灶，不均匀分布于脾脏内。2例病灶融合成较大的低密度肿块影。（3）密度及边缘：6例平扫病灶多为低密度灶，边界清或欠清，1例合并出血，病灶内见不规则小片状略高低混杂密度（图1），增强后病灶内均无强化，边缘呈环状或不规则强化（图2）。2例病灶边缘可呈环状强化，1例脾内可见小点状钙化影。（4）病灶形态：多为圆形或类圆形结节状或斑片状病灶，融合后形成较大圆形或不规则的肿块影。

    1.3.2  脾外病变  7例脾结核中，3例合并肺结核，1例腰椎结核，2例合并腹膜后及腹腔淋巴结结核，增强后淋巴结有环状强化，1例为多发淋巴结钙化。

    2  讨论

    2.1  脾结核的CT表现及其病理基础  脾结核在我国并非罕见，因其临床表现缺乏特征性，术前诊断较为困难［1］。近年来文献报道也不多。脾结核与其他脏器结核一样，大多由血道播散引起，少部分则经淋巴结或邻近器官结核直接感染而致，所以常伴有他脏器或淋巴结结核，其CT表现因病理基础不同而表现不一。根据本组资料总结及复习文献资料，将脾结核的CT表现与其病理基础归纳为以下几型。

    2.1.1  粟粒型脾结核  结核菌感染脾脏初期产生渗出性病变，病灶广泛即形成粟粒型脾结核，由于病灶太小CT不能分辨，仅表现为脾脏的轻中度肿大，密度稍低或不均［2］。

    2.1.2  结节型脾结核  若渗出性病灶不吸收，可发展成结核性肉芽肿，并发生干酪样坏死，直径多在5～20mm大小，形成结节型脾结核，CT表现为边界不清、大小不等的多发低或等密度灶，增强后病灶多无强化，边界清楚，少数可见环状强化（肉芽组织）。

    2.1.3  结核性脾脓肿  当干酪性结节病灶相互融合或孤立性病灶发展增大液化时，形成结核性脾脓肿，CT表现为脾内单发或多发较大类圆形低密度灶，增强后病灶边缘强化而内部无强化。

    2.1.4  脾结核钙化  当机体抵抗力增强或经抗结核治疗，干酪病灶在愈合过程中可产生钙化，多表现为脾内多发的斑点状或小结节状高密度影，也可表现为花冠状或羊毛状钙化［3］，治愈的脾结核可无钙化灶［4］，脾形态可恢复正常。

    2.1.5  脾结核混合型  指以上两型或两型以上同时出现。

    笔者认为，通过分型既能反应脾结核的病理发展状况，又能为选择临床治疗方案提供有益的参考，粟粒型结核患者用常规抗结核治疗可取得较好疗效，对干酪样坏死型患者，因脾实质部分或大部分被干酪样坏死组织代替，抗结核治疗难以奏效，应行手术切除脾脏治疗［5］。

    2.2  脾结核的诊断要点  脾结核相对少见，目前国内外尚无统一的诊断标准。随着CT技术的迅速发展和广泛应用，脾结核的术前诊断成为可能。根据本组资料及文献复习，以下几点可为脾结核的诊断要点：（1）本病好发年龄是20～52岁，多数有结核毒血症状；（2）CT平扫见脾外形增大，脾内多发结节状或斑点状低密度灶，增强无强化；（3）脾内散在斑点状或小结节状钙化灶；（4）脾外其他脏器结核，以及后腹膜、肝脾区等淋巴结肿大、钙化或周边环状强化。根据以上诊断要点，对脾结核多数可做出正确诊断。但正如文献所述，由于脾结核缺乏特征性，易与脾脏其他病变混淆或误诊为脾肿瘤。本组7例中，5例诊断正确，2例误诊脾肿瘤，分析误诊原因有：（1）临床表现无特异性，B超拟诊脾肿瘤误导；（2）对脾结核的CT表现缺乏认识，经验不足；（3）病灶多发且融合成较大团块，类似脾肿瘤。

    2.3  鉴别诊断  应特别注意与以下脾肿瘤鉴别。

    2.3.1  淋巴瘤  是脾脏最常见的原发性肿瘤，临床表现与脾结核无明显区别，但淋巴瘤常单发或多发，很少为弥漫性病变，增强后病灶轻度强化，肿大淋巴结多无环状强化，再结合临床表现、骨髓象及血象等做出诊断。

    2.3.2  转移瘤  多有原发肿瘤病史，表现为脾内单发或多发低密度灶，少有弥漫性，病灶相对较大，可出现牛眼征或靶心征，淋巴结多无环状强化等有助于诊断。

    2.3.3  脾脓肿  临床表现为寒战、高热、白细胞计数明显升高，CT表现为单发或多发较大低密度灶，脓肿壁强化明显，内壁光整，壁外可见水肿带等可资鉴别。

    虽然脾结核有上述CT诊断要点，但孤立性球形脾结核仍较难与脾脏恶性肿瘤鉴别，误诊率较高，应予重视,对于少数难以诊断的病例应尽早行穿刺活检或及时给予试验性抗结核治疗而确诊。

    【参考文献】

    1  罗绍凯，何伟雄，洪文德.13例脾结核的诊断和治疗分析.中华内科杂志，1996，36:832-833.

    2  Ha HK,Jung JI,Lee MS,et al.CT differentiation of tuberculous peritonitis and peritoneal carcinomatosis.AJR,1996,167（3）:743-748.

    3  李平.罕见脾原发结核花冠状型钙化1例.中华放射学杂志,1987,21（1）:19.

    4  刘勇,周祥,侯民羊.脾结核的CT诊断.中华临床医学杂志,2004,11（5）:26-27.

    5  黄和银,刘爱民,雷德安,等.脾结核临床分析.第三军医大学学报,2000,22（8）:783.

       作者单位： 526021 广东肇庆，肇庆市第一人民医院

　 （编辑：李建伟）