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【摘要】 目的 探讨子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的疗效观察。方法 对152例子宫肌瘤患者进行选择性子宫动脉栓塞治疗。结果 栓塞双侧子宫动脉145例，单侧7例。131例完整随访者术后6个月子宫体积平均缩小43.6%，21例肌瘤消失，127例肌瘤体积平均缩小68.2%，肌瘤缩小程度随时间延长而显著。结论 通过子宫动脉栓塞术介入治疗子宫肌瘤是治疗子宫肌瘤的有效方法。
【关键词】 栓塞,治疗性；平滑肌瘤；治疗
Clinical application of interventional therapy for uterine fibroids
ZHAO Xing-Jia,SONG Yu-qing.Department of Radiology,Chengde Iron & Steel co.Staff Hospital,Chengde 067002,China
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of superselective uterine arterial emboilization for uterine fibroids.Methods Uterine arterial emboilization with polyvinyl alcohol（PVA） particles or Iodized oil and Gelfoam or Pingyangmycin lipiodol and Gelfoam was performed in 152 patients with uterine fibroids.Results Bilateral and unilateral superselective uterine arterial emboilization were performed in145 cases and unilatral ones in 7 cases respectively.6～28 months （mean 12months） after the procedure,complete disappearance of tumor（21cases）,an average shrinkage of 68.2% in tumor volume（127 cases） and a mean 43.6% reduction of uterine volume were obtained in 131 followed-up cases.The clinical symptoms were relieved significantly.The main side effets were hypogastic pain.Conclusion Superselective uterine arterial emboilization is an effective and microinvasive method of treating uterine fibroids.
【Key words】 embolization,therapeutic;leiomyoma;therapy
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，在育龄女性中发病率为20%～50%,传统的治疗方法为外科手术和药物治疗。子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization，UAE）介入治疗子宫肌瘤自1995年Ravina报道后，由于其具有创伤小、愈合快、显著缓解症状和提高生活质量等优点，逐渐成为妇产科学和介入放射学的研究热点。本文通过总结我院子宫肌瘤动脉栓塞治疗的结果，对有关经验和问题进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共收集我院子宫动脉栓塞治疗患者152例，均为已婚妇女，未生育者7例，年龄32～56岁，平均44.32岁。108例有月经过多、紊乱、经期延长等症状，14例有尿频、尿急、下腹坠胀等压迫症状。自觉有腹部肿块12例，体检发现患有子宫肌瘤、无自觉症状8例。其中继发性贫血69例。病史最长8年，最短4个月。浆膜下肌瘤6例，肌壁间肌瘤111例，黏膜下肌瘤13例，混合性肌瘤22例。
1.2 检查设备和方法
1.2.1 检查设备 采用GE Precision 800型全数字化遥控X光机。
1.2.2 方法 （1）术前准备：妇科检查、B超检查、血常规、血凝常规、肝肾功能、胸透、心电图检查。部分加做CT或MRI检查，记录肌瘤大小，检测性激素。（2）手术方法：治疗时间选择在经血干净15天左右。术前做碘过敏试验，备皮，行一次性双侧子宫动脉超选择性插管造影。造影剂选择碘海醇非离子型造影剂，350mgI/ml，流速3ml/s。采用Seldinger技术插管，经皮右股动脉穿刺插管，选择4F或5F或RH导管（或微导管），双侧子宫动脉超选择性插管。根据个人习惯选择先右侧后左侧，对插管困难者借助微导管插管。插到血管分叉处，注射造影剂分辨方向，插管成功后再次造影证实，流速为2.5ml/s，总量为5ml，然后用500～800μm聚乙烯醇（polyvinyl alcalohol，PVA）进行栓塞。在血流基本停滞后，两侧股动脉内各推注利多卡因1ml再注入40%碘油加0.3～0.5mm3的明胶海绵加强栓塞。栓塞后再次造影确认栓塞成功。
1.2.3 术后观察 记录发热、腹痛等情况，预防性给予抗生素5天。49例患者术后72h内再检查血液黏度等血液流变学指标。术后随访月经量和周期的变化情况及实验室检查，98例患者在动脉栓塞治疗后3、6、9、12个月进行血常规、血小板、B超、CT复查，同时记录患者的临床症状、体征和恢复情况。
2 结果
2.1 腹主动脉及子宫动脉造影表现 正位相腹主动脉下端，造影显示子宫动脉开口大多与同侧髂内动脉后肢重叠而难以显示。正位相，子宫动脉开口显示23例；其余129例均因该设备的局限性，给介入治疗带来很大困难，使操作时间相对延长。129例有不同程度子宫动脉增粗、迂曲、增多、延长、紊乱，实质有造影剂染色；另23例血管无明显异常。152例中有138例双侧子宫动脉供血，14例单侧子宫动脉供血（其中3例缺路），145例行双侧子宫动脉栓塞，7例行单侧子宫动脉栓塞。
2.2 随访结果 152例中完整随访6～24个月（平均12个月）140例，不完整或失访12例。（1）临床症状：治疗前108例子宫出血，月经延长增多，贫血，治疗后102例（94.4%）出血消失，月经恢复正常。治疗后停经2个月、3～6个月和闭经分别为11例（7.2%）、2例（1.3%）和3例（2.0%）。闭经患者年龄均较大，分别为48岁、50岁、51岁。复查血红蛋白均恢复至正常范围内。有痛经史48例，治疗后消失42例（87.5%）。（2）子宫体积及肌瘤体积的变化：通过B超和（或）CT检查，测量治疗后3个月、6个月子宫及肌瘤体积的变化。结果显示，子宫体积及肌瘤体积治疗后分别缩小18%～52%（平均36%）、21%～60%（平均44%）；21%～85%（平均48%）、44%～96%（平均68%）。14例肌瘤消失。（3）性激素变化：全部病例（包括闭经3例）FSH、LH、E2术前术后无明显变化，140例中2例复发。
3 讨论
3.1 GE Precision 800型的应用及造影表现 子宫动脉为髂内动脉前干的分支，在腹膜后沿盆腔侧壁向前下行，经阔韧带基底部达子宫外侧缘子宫颈水平，分为上行支和下行支。子宫动脉较细，常有变异，其开口正位相大多与髂内动脉后支重叠，难以清楚显示其起始部，故大多病例在正位相插管较困难，操作时间延长，无形中增加了患者与操作者的照射剂量。据文献报道，斜位相能显示正位相难以显示的子宫动脉开口，常规通过不断“冒烟”旋转球管角度寻找开口。笔者采用GE Precision 800型数字遥控X光机，其不能旋转角度的弱项给操作者带来很大困难，增加了插管难度，致使插管时间延长、曝光次数增多，增加了子宫、卵巢的照射剂量，其对子宫、卵巢功能的损害［1］需进一步的研究。子宫动脉粗细与肌瘤大小呈正相关，造影可见子宫动脉不同程度增粗、扭曲、分支增多，实质期有肌瘤染色征象，说明子宫肌瘤多血供特征。
3.2 子宫肌瘤供血动脉栓塞 栓塞子宫动脉或肌瘤供血动脉，减少肌瘤血供，使子宫肌瘤组织发生缺血性坏死或萎缩改变，以达到控制临床症状，缩小肌瘤体积，甚至使肌瘤消失的目的［2］。本组资料表明，栓塞子宫肌瘤的动脉后，随着时间的延长，但子宫肌瘤逐渐缩小，子宫肌瘤消失的比例较小可能与随访时间短有关，所以仍需进一步观察。子宫动脉内栓塞的PVA不被吸收，子宫的血供减少，可缓解月经过多的症状，纠正贫血，也可阻止子宫肌瘤的继续生长和新生肌瘤的出现。本组症状中，大多数月经量已恢复正常，而且血红蛋白降低得到纠正。由于正常子宫组织有侧支循环的存在，子宫动脉栓塞后，子宫可能由卵巢动脉和阴道上部分支通过侧支循环供血，故一般不会发生缺血性坏死。本组无一例出现子宫坏死，且所有患者均进行妇科检查、B超、CT检查，排除炎症，防止盆腔炎的复发和扩散，因而严格掌握适应证是必要的。
3.3 术后并发症及注意事项 子宫肌瘤栓塞治疗后可出现一系列并发症，表现为术后疼痛、发热及胃肠道反应等，主要是由于子宫及肌瘤缺血、盆腔缺血，诱发盆腔炎。术中注射过利多卡因的患者，术后疼痛减轻。利多卡因是酰胺类局部麻醉药，其作用原理主要是抑制神经细胞动作电位的除极化期的上升速度，使除极化作用达不到发放点，因此不能发生传导性动作电位，妨碍神经冲动的传导，达到麻醉的目的。本组有3例黏膜下肌瘤栓塞后，坏死脱落入宫腔、宫颈、阴道内，引起持续性疼痛，脱落的肌瘤经阴道安全取出。Spies等报道也有类似情况发生，应引起注意。本组有2例栓塞后停经3～6个月，可能是由于栓塞卵巢动脉，使卵巢短期内侧支循环难以很好建立，导致卵巢缺血，从而影响卵巢排卵功能，引起停经。因此栓塞操作时应该多加注意，栓塞时，栓塞剂很顺利进入卵巢动脉，且不产生逆流，应停止注射末梢栓塞剂，以免引起卵巢功能低下。本组有3例闭经，由于此3例患者均处于绝经期年龄，术前月经即不规则，术后引起停经，文献有类似报道［3］。
【参考文献】
1 王玉凯.骨肿瘤X线诊断学.北京：人民卫生出版社，1995，112，249.
2 刘俊芳，万智勇，胡金香，等.骨盆肿瘤血管造影特点及临床意义.实用放射学杂志，2002，18（4）：321-322.
3 李高文，刘素云，郭成月，等.综合应用碘油、PVA、明胶海绵颗粒介入治疗子宫肌瘤的临床研究.实用放射学杂志，2001，17（12）：915-917.
作者单位： 067002 河北承德，承德钢铁公司职工医院放射科
（编辑：萧 凝）