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【摘要】 目的 通过定量组织速度成像技术（QTVI）结合多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）诱导的室壁运动异常与冠状动脉造影结果相对照，分析室壁运动异常与冠脉血供的关系。方法 对68例临床疑诊为冠心病的患者进行定量组织速度成像技术—多巴酚丁胺负荷超声心动图及冠状动脉造影（CAG）检查，判定室壁运动异常的部位、范围及病变血管。结果 本组68例患者中以冠状动脉造影为标准，定量组织速度成像技术—多巴酚丁胺负荷超声心动图诊断冠心病的敏感性85.7%,特异性89.4%,准确性86.7%。结论 应用定量组织速度成像技术—多巴酚丁胺负荷超声心动图能较准确的评价室壁运动异常及对应血供关系，是诊断冠心病的一种安全、简单、经济的有效方法。
【关键词】 定量组织速度成像技术；多巴酚丁胺负荷超声心动图；室壁运动
Evaluation of regional wall motion abnormality with quantitative tissue velocity imaging combined with dobutamine stress echocardiography
CHENG Rong,LI Jing,JI Li,et al.Department of Functional Examination，Nucleus Industry 215 Hospital,Xianyang 712000,China
【Abstract】 Objective We combined the results of regional wall motion abnormality（RWMA） from quantitative tissue velocity imaging （QTVI）and dobutamine stress echocardiography（DSE） in order to evaluate the correlation between regional wall motion abnormality and the number of impaired coronary arterigs.Methods We examined 68 patients with suspected coronary artery disease using QTVI and DSE and combined with coronary angiography for analyzing the association of abnormal regional wall motion and the severity of coronary artery stenosis.Results The sensitivity，specificity and accuracy of QTVI integration with DSE for diagnosing coronary artery disease were 85.7%，89.4%，86.7%respectively in the 68 cases.Conclusion QTVI combined with DSE is a safe，simple，less expensive tool in diagnosing coronary artery disease.
【Key words】 quantitative tissue velocity imaging；dobutamine stress echocardiography；regional wall motion abnormality
定量组织速度成像技术（QTVI）是近年兴起的定量分析冠心病室壁运动新技术，可根据某一心肌在心动周期的不同时相速度值进行直接测量，也可对同一时相不同节段心肌进行多点取样了解心肌的活动状况。多巴酚丁胺负荷超声心动图是目前公认的检出冠心病室壁运动异常的常规方法。本文采用定量组织速度成像技术与多巴酚丁胺负荷超声心动（DSE）图相结合分析冠心病室壁运动异常改变，并通过与冠状动脉造影（CAG）结果进行对比，研究QTVI联合OSE诊断冠心病的价值并探讨冠心病室壁运动异常与冠脉血供关系，从而为临床治疗提供指导。
1 资料与方法
1.1 一般资料 拟诊为冠心病或可疑冠心病患者68例，男51例，女17例，年龄43～76岁，平均（56±11）岁。本组病例中无不稳定型心绞痛、瓣膜病、严重心律失常及不易控制的高血压患者，试验前24h停服β受体阻滞剂。
1.2 仪器与方法 美国GE Vivid 7，仪器具备心脏负荷超声心动图软件，组织速度成像技术（TVI），微量输液泵，M3S心脏探头，频率1.8～5.0MHz，试验前24h患者停服β受体阻滞剂，观察并记录胸骨旁左室长轴观、乳头肌水平短轴观、心尖两腔观和心尖四腔观1个心动周期（由QRS波触发）的二维超声图像。用微量输液泵将多巴酚丁胺经周围静脉匀速推注，起始剂量5μg/（kg·min），持续3min后增至10μg/（kg·min），15μg/（kg·min），20μg/（kg·min），30μg/（kg·min），40μg/（kg·min），每阶段间隔3min，记录不同剂量下上述4个切面观图像，观察室壁运动，最后观察并记录停药10min后图像。试验过程中，出现以下情况之一终止试验：（1）出现新的中等程度以上的室壁节段运动异常或原有室壁节段运动异常程度加重；（2）心率达到最大目标心率；（3）多巴酚丁胺达到最大负荷剂量；（4）出现严重心律失常；（5）严重高血压或低血压；（6）难以忍受的不适症状，如恶心、呕吐、心悸等。
1.3 定量组织速度成像定量分析方法 受检者左侧卧位在彩色组织速度成像（TVI）条件下采集心尖四腔、心尖二腔和心尖长轴切面的1个完整心动周期内的动态图像，分别显示后室间隔和侧壁（心尖四腔）、前壁和下壁（心尖二腔）、前室间隔和后壁（心尖左心长轴）。操作时尽可能使多普勒声束平行于每一室壁节段以检测到室壁沿长轴方向的最大运动速度和位移。将速度或位移取样点分别置于二尖瓣瓣环水平、基底部水平、中部乳头肌水平和远端靠近心尖部水平的内膜下心肌层，同步记录8个取样点的心肌组织速度曲线和位移曲线。测量每一曲线上平均峰值速度（Vs）、快速充盈速度（Ve）、左房收缩充盈速度（Va）及收缩期各取样点向心尖方向峰值位移（Ds）。以长轴方向心底平均收缩速度＜5cm/s、乳头肌水平平均收缩速度＜3cm/s作为判断室壁运动异常的参考量化标准。
1.4 室壁运动半定量分析方法 从胸骨旁左室长轴切面、心尖四腔及两腔心切面、心尖长轴切面观测，按照美国超声心动学会16段心肌节段分法，脱机对比分析静息状态下及不同剂量多巴酚丁胺时各节段室壁运动，并进行室壁运动评分:室壁运动正常为1分，室壁运动减弱为2分，室壁运动消失为3分，矛盾运动为4分。以此计算室壁运动指数（WMI）,即WMI=所有各节段的计分之和/所观察的节段数。正常时为1,＞1表示有室壁运动异常存在。室壁运动分析由2名经验丰富、不了解患者病情的超声医师评价。QTVI-DSE阳性判断标准：病变血管相关的室壁节段出现1个或1个以上的运动异常，即为负荷阳性。
2 结果
2.1 定量组织速度成像技术—多巴酚丁胺负荷超声心动图检查结果 QTVI-DSE阳性44例，阴性24例，44例阳性中,共诱导出314个节段室壁运动异常（图1）。根据左室各节段室壁的冠脉血供及其与室壁运动的关系，推断出QTVI-DSE阳性44例中病变血管58支，单支病变33例，左前降支（LAD）单支病变17例，室壁运动异常共141个节段，左回旋支（LCX）单支病变10例，室壁运动异常共42个节段，右冠状动脉（RCA）单支病变6例，室壁运动异常共28个节段；双支病变6例,室壁运动异常共59个节段；三支病变3例，室壁运动异常共44个节段。根据室壁运动异常对应血供推断出病变血管59支（LAD 29支，LCX 17支，RCA 13支）。
2.2 冠状动脉造影结果 49例CAG阳性,19例CAG阴性（QTVI-DSE阴性16例，阳性3例），其中单支病变39支,双支病变7支,三支病变3支，检出病变血管66支（LAD 35例，LCX 16例，RCA单支病变15例）。68例患者QTVI-DSE与CAG结果比较见表1，以CAG为标准,QTVI-DSE对CHD的诊断检出敏感性85.7%，特异性89.4%,准确性86.7%。
2.3 定量组织速度成像技术—多巴酚丁胺负荷超声心动图检查的安全性 QTVI-DSE试验中大多数患者无自觉症状,4例出现心绞痛,均经舌下含服硝酸甘油而缓解;出现心律失常10例,其中房性早搏8例,室性早搏4例,房性与室性早搏同时存在3例；血压明显升高19例;8例患者有头晕、头痛、面红和心悸感。一般在停药后5min消失,无心力衰竭、休克、恶性心律失常及急性心肌梗死等严重不良反应。
3 结论
冠心病病理基础主要为左、右冠状动脉从近端到远端发生硬化、狭窄甚至堵塞，冠状动脉狭窄引起的一系列变化主要表现为冠脉狭窄导致心肌血流低灌注，血管相应节段出现心肌缺血、乏氧。心肌缺血的病理生理改变依次为：心肌血流分布不均匀、局部室壁运动异常、心电图ST段下移和心绞痛［1］，节段性室壁运动异常是心肌缺血的特征性改变［2］，冠脉供血与节段性室壁运动之间有相对固定的关系。心肌运动速度是一项早已确定的反映心肌供血的指标，常规DSE仅凭肉眼观察判断室壁运动正常，依赖于检查者的熟练程度，受人为因素影响较大。QTVI技术用高帧频扫描，采集放图像以数字化形式储存，同一心动周期、同一切面可显示测量多点心肌节段的运动速度波形，可客观地描述、记录心脏室壁的运动状况，能提供多角度、多视野的定量研究信息。心肌的纤维结构有环状纤维和纵行纤维，QTVI能客观评价这两方面运动状况，可精确直观地分析室壁运动。DSE试验已经成为诊断冠心病、评价左心功能、判断心肌存活性的常用方法［3］。本文经QTVI-DSE检测发现运动速度的降低，经冠造证实该节段的冠状血管狭窄，QTVI-DSE检查提高了心肌运动异常的检出率，与冠脉造影对照，收缩速度降低节段的部位与冠状动脉狭窄供应区密切相关，回顾分析本文3例假阴性患者中,2例室壁运动正常可能与远段缓慢阻塞及侧支循环形成有关，1例室壁运动正常，冠造表现为左旋支较细，远端狭窄80%，为右冠优势型。目前多数负荷试验的结果是以冠状动脉造影作为标准，负荷超声心动图显示的是心肌的血流灌注和室壁运动的功能信息,冠状动脉造影显示的是冠状动脉的解剖结构，因此在出现结果有较大差异时,应予以重视。本文通过QTVI-DSE诊断冠心病敏感性85.7%,特异性89.4%,准确性86.7%，为客观定量评价局部室壁运动提供了新的途径，QTVI-DSE试验与其他冠心病检测技术如放射核素试验、MRI、冠状动脉造影等比较，实用安全、无创、无放射性损伤、快速,而且价格低廉，在冠心病的诊断中达到了很高的准确性,可与核素心肌灌注显像相似，同时可对冠心病心肌缺血的范围、心肌梗死的危险程度、预后和心脏介入治疗效果等方面作出有价值的评估。本试验安全、副作用小,多数患者能耐受,一般在停药5～15min后药物作用自行消失。综上所述,QTVI-DSE用于负荷试验中可以提高诊断冠心病的敏感性、特异性及准确性,能较准确地评价室壁运动异常及对应血供关系，是诊断冠心病的一种安全、简单、经济的有效方法。
（本文图片见封三）
【参考文献】
1 Picano E,Lattanzi F,Masini M,et al.Comparison of the high dose dipyridamole-echocardiography test and exercise two-dimensional echocardiography for diagnosis of coronary artery disease.Am J Cardiol,1987,59:539.
2 Greenbaum RA,Ho SY,Gibson DG,et al.Left ventricle fibre architecture in man.Br Heart J,1981,45:248-263.
3 李东野，Pierard LA,Berthe C.多巴酚丁胺负荷试验中急性心肌梗死恢复期患者左心室舒张功能的变化和意义.中华超声影像学杂志，1994，3：104-108.
作者单位： 712000 陕西咸阳，陕西省核工业二一五医院功能科
（编辑：唐 城）