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【摘要】 目的 探讨多层螺旋CT在冠状动脉成像中的临床应用。方法 63例冠状动脉（其中冠状动脉内放置带膜支架4例，冠状动脉搭桥7例）行多层螺旋CT检查，回顾性重建心电门控轴位图像，并对冠状动脉主要分支血管进行多平面重建（MPR）、二维曲面重建（CPR）、最大密度投影法重建（MIP）、容积重建（VR）等后处理方法，对图像质量及冠状动脉疾病影像特点进行分析。结果 冠状动脉及主要分支显示优良率81.2%，能发现管壁钙化、狭窄等。质量差的图像主要表现有冠状动脉运动伪影、管腔显影不良等。结论 多层螺旋CT冠状动脉成像作为一种检查手段，能为临床冠状动脉疾病诊断和随访提供帮助。
【关键词】 体层摄影术，X线计算机；冠状血管；血管造影术
The clinical application of multi-slices spiral CT in angiography of coronary artery
YU Ling-wei.Department of Radiology,The Affiliated Xinhua Hospital,Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200092,China
【Abstract】 Objective To study multi-slices spiral CT coronary artery imaging and its clinical application value.Methods 63 cases （including 4 with percutaneous transluminal coronary angioplasty and 7 underwent surgery with coronary bypass grafting） were examed with multi-slices spiral CT （MSCT）.After the retrospectively ECG-gated axial image reconstruction,multiple planar reconstruction （MPR）,curved MPR（CPR）,maximum intensity projection （MIP） and volume rendering （VR） were used to reconstruct every segment of the coronary artery.Imaging quality and vessel characteristic imaging of coronary artery disease were analyzed.Results The main branches and part of the sub-branches of the coronary artery were displayed.The ratio of fine images was 81.2%,calcification and stenosis could be found.Bad images were shown as residual cardiac motion artifacts and poor opacification.Conclusion Multi-slices spiral CT coronary artery imaging can provide valuable clinical information for coronary artery disease.
【Key words】 tomography,X-ray computed;coronary vessels;angiography
近年来迅速发展的多层螺旋CT血管成像技术，在临床上有较多应用。本文将我院近两年来63例行CT冠状动脉成像的病人影像资料进行分析，探讨其临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组63例，男41例，女22例，年龄40～74岁，平均55.6岁。其中曾行冠脉搭桥7例，冠脉内放置带膜支架4例，临床疑有冠状动脉病变52例。本组病人均为窦性心律，在冠状动脉CT扫描时的心率为54～81次/min，平均（69±7）次/min。
1.2 CT检查方法 使用GE Lightspeed Plus 4层螺旋CT机。扫描采用心电门控技术，先做胸部正、侧定位像，在升主动脉中段水平选一个层面，使用高压注射器，经肘部静脉以3～3.5ml/s的注射速度注射对比剂欧乃派克20ml，延迟5s后在所选层面进行15次CT扫描，扫描间隔时间为2s，扫描中要求患者正常吸气后屏气。然后在CT横断面图像的升主动脉腔内选择一个兴趣区并测量其时间—密度曲线，取对比剂注射开始至升主动脉增强CT峰值的时间作为冠状动脉扫描的延迟时间。扫描范围自气管隆突水平至心脏的膈面。使用相同速率由高压注射器经肘部静脉注入对比剂约120ml。于之前测得的扫描延迟时间后开始扫描，选择分段数据采集扫描方式。扫描过程中仍要求患者正常吸气后屏气。电压120kV，管电流300mA，层厚为1.25mm，间隔1.25mm。
1.3 CT图像重建后处理 将病人的心脏原始数据按心动周期R波后45%、75%的相位窗进行重建，并传送到SUN Adw4.0工作站。以每一相位窗的心脏横断面CT图像为基础，对冠状动脉主要分支血管进行多平面重建（MPR）、二维曲面重建（CPR）、最大密度投影法重建（MIP）、容积重建（VR）等后处理。
1.4 CT图像分析评价 将冠状动脉主要分支细分为：左冠状动脉主干，左前降支近段、中段、远段，左回旋支近段、远段，右冠状动脉近段、中段、远段等，根据各段的CT影像表现，分图像质量优良、能进行影像学评价和图像中存在较多伪影显示质量差或不能显示两种情况。图像由两位放射科医师进行分析。
2 结果
临床疑有冠状动脉病变52例中，冠状动脉各段显示优良率分别是：左冠状动脉主干96.2%（50/52），左前降支近段94.2%（49/52）、中段90.4%（47/52）、远段76.9%（40/52），左回旋支近段88.5%（46/52）、远段53.8%（28/52），右冠状动脉近段96.2%（50/52）、中段75.0%（39/52）、远段59.6%（31/52），总的优良率81.2%。在显示满意的图像中，能了解冠状动脉走行方向、管径粗细，发现冠状动脉管壁钙化、管腔充盈缺损、狭窄甚闭塞，能为临床诊断提供有效依据。显示质量差的图像主要表现为冠状动脉中断、错位、模糊，冠状动脉内对比剂浓度低，管径显示不清或明显阶梯状运动伪影等，很难为诊断提供有效帮助（图1～4）。显示各段冠状动脉满意的图像中，钙化显示分别是：左冠状动脉主干42.0%（21/50），左前降支近段65.3%（32/49）、中段63.8%（30/47）、远段45.0%（18/40），左回旋支近段47.8%（22/46）、远段17.9%（5/28），右冠状动脉近段36.0%（18/50）、中段23.1%（9/39）、远段9.7%（3/31）。
行冠状动脉搭桥或置内支架的11例中，支架及桥血管均清晰显示。桥血管显示行径通畅，无明显狭窄改变；冠状动脉内所置支架部位、长度清楚显示，其远端血管显示，未见血管明显变细中断改变（图5、图6）。
图1 MIP重建图像显示左冠状动脉前降支近端钙化斑，管径未见明显狭窄 图2 MIP重建图像显示右冠状动脉中段钙化伴管腔狭窄中断，远段显示不满意 图3 CPR图像示右冠状动脉近段和中段显示满意，远段近膈面呈阶梯状伪影 图4 VR图像清晰显示左冠状动脉前降支行经部位 图5 VR图像显示由升主动脉发出的两支桥血管分别走行左右心室壁 图6 CPR图像显示左冠状动脉前降支内支架通畅
3 讨论
导管法冠状动脉造影一直被作为评价冠状动脉疾患的金标准，然而CT血管造影成像作为一项非创伤性检查从开始就被人们所重视。随着多层螺旋技术发展，也应用于冠状动脉检查［1］。
影响多层螺旋CT冠状动脉成像质量因素有很多方面。心率对图像质量的影响最大［2］，心率在70次/min以上者图像的阶梯状伪影明显，如心率波动5次以上会使图像质量更差，重建的冠状动脉边缘模糊，发生血管中断或错位。β受体阻滞剂对减慢心率、提高图像质量有帮助。扫描技术也会对图像质量的影响，如扫描数据采集的方式、对比剂的注射速率、对比剂浓度、扫描延迟时间的掌握等。其他如还有扫描中患者未完成屏气、重建应用的不同相位窗数据等。检查前的适当吸氧有助于扫描过程中的较长时间闭气。
多层螺旋CT冠状动脉扫描应用心电门控技术，扫描数据经CT工作站后处理，对冠状动脉主要分支血管进行多种方法的重建，包括有二维曲面重建、最大密度投影法重建、容积重建等。后处理重建还能得到三维冠状动脉树结构像，以及心室的短轴、长轴图像等。能多角度观察，显示冠状动脉的走行分布、管径长度及管腔内外的情况，对病变部位的判断直观，利于冠状动脉疾病的诊断。有文献研究表明多层螺旋CT冠状动脉造影成像与传统导管法血管造影间存在较高的一致性［3］，可以为临床上冠状动脉疾病的筛选及进一步的介入治疗提供参考依据。与冠状动脉造影相比，多层螺旋CT的优势不仅能显示管腔的改变，还可显示冠状动脉壁的变化，如钙化斑、内支架等，这在造影时往往显示欠佳［4，5］。
冠状动脉钙化是冠状动脉粥样硬化的标志之一，多发生于中老年人，即使在无症状人群，往往被认为是冠心病的前兆。研究表明冠状动脉的钙化程度与冠状动脉的狭窄程度相关。CT较高的密度分辨率，对钙化相当敏感。多层螺旋CT冠状动脉成像不仅能发现管壁上的高密度钙化斑块，还能显示一些非钙化的软斑块。冠状动脉的钙化和狭窄以发生于左侧冠状动脉居多，近段和远段均可见发生。
对于冠状动脉搭桥或内支架术后的随访，主要在观察架桥血管是否通畅、支架远端血管的情况等。有研究此技术同样能对吻合口进行评价［6］。多层螺旋CT血管造影技术的应用在一定程度上避免了有创检查的实施。
尽管多层螺旋CT冠状动脉造影目前在疾病诊断上还不及DSA导管法造影，本文所有病例的CT造影也只是4层螺旋CT检查的情况，但可喜的是CT技术的发展，更高层数的螺旋CT已在临床应用，CT冠状动脉血管成像这项技术会更成熟，为临床提供更多参考依据。
【参考文献】
1 Schoenhagen P,Halliburton SS,Stillman AE,et al.Noninvasive imaging of coronary arteries: current and future role of multi-detector row CT.Radiology,2004,232:7.
2 Giesler T,Baum U,Ropers D,et al.Noninvasive visualization of coronary arteries using contrastenhanced multidetector CT: influence of heart rate on image quality and stenosis detection.AJR,2002,179:911.
3 吴春根，周康荣，汤敏，等.冠状动脉多层螺旋CT检查技术及价值初步探讨.临床放射学杂志，2003，22（5）：373.
4 Hoffmann MHK,Shi H,Schmid FT,et al.Noninvasive coronary imaging with MDCT in comparison to invasive conventional coronary angiography: a fast-developing technology.AJR,2004,182:601.
5 萧毅，田建明，王培军，等.多层螺旋CT冠状动脉造影的扫描技术及其临床应用.中华放射学杂志，2002，36（6）：357.
6 Von Smekal A,Lachat M,Wildermuth S,et al.Proximal anastomoses of aortocoronary bypasses.Evaluation with ECG-triggered single-slice computerized tomography.Radiology,2000,40（2）:130.
作者单位： 200092 上海，上海交通大学医学院附属新华医院放射科
（编辑：周 蕊）